重型创伤性颅脑损伤患者去骨瓣减压术后脑水肿的影响因素分析

张 勇，苗瑞强，朱 乐

（江苏省泰兴市第二人民医院神经外科，江苏 泰兴 225411）

颅脑损伤是由于暴力直接或间接作用于头部导致的颅脑组织损伤，而颅脑损伤后昏迷6 h以上或在伤后24 h内意识情况恶化，再次昏迷6h以上者，格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）在6～8分为重型颅脑损伤。重型创伤性颅脑损伤的主要治疗原则包括紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染，以及实施骨瓣减压术及时清理血肿，以此来颅内压[1]。但是部分患者会在血肿清除术后出现严重脑水肿，会加重重型颅脑损伤严重程度，不利于术后恢复，不利于患者预后的改善。基于此，本研究对引发患者术后脑水肿的影响因素进行分析，具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2016年2月～2019年8月我院行骨瓣减压术治疗的的68例重型创伤性颅脑损伤患者临床资料，依据术后是否出现脑水肿分组，将未出现脑水肿或轻度脑水肿32例患者的临床资料纳入对照组，将出现严重脑水肿36例患者的临床资料纳入观察组。

1.2 入选标准

纳入标准：均经临床确诊为重型创伤性颅脑损伤，且符合去骨瓣减压术指征。排除标准：严重传染性疾病者；颅内感染以及合并其他感染者；自身免疫系统疾病者；患恶性肿瘤者；心脏、肝脏、肾脏等器官严重病变者。

1.3 方法

收集所有患者的临床资料及查阅病案，制作一般情况调查表，调查并记录其年龄、性别、清除血肿量、创伤至实施手术间隔时间、术前使用CT等影像学检查明确脑中线移位情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用x2检验，采用Logistic多元回归方程分析影响重型创伤性颅脑损伤患者去骨瓣减压术后脑水肿的危险因素，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析

两组患者年龄、性别情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组中清除血肿量≥60 mL、脑中线移位＞12 mm、创伤至实施手术间隔时间＞6h占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 引发术后脑血肿的单因素分析[n（%）]

2.2 Logistic多因素分析

经Logistic多因素分析显示，清除血肿量≥60ml、脑中线移位＞12mm、实施手术间隔时间＞6h是导致术后血肿的危险因素（β=2.037、SE=0.550、Wald=13.705、P=0.000、OR=7.667、95%CI=2.608-13.542；β=1.774、SE=0.533、Wald=10.712、P=0.001、OR=5.720、95%CI=、2.013-16.254；β=2.351、SE=0.572、Wald=16.888、P=0.000、OR=10.500、95%CI=3.421-32.227）。

3 讨 论

脑水肿是重型创伤性颅脑损伤患者实施去骨瓣减压术后较为常见的并发症。脑水肿是指脑内水分增加脑容量变大的疾病，是脑内组织对某些疾病的反应。一般是由于颅内的脑细胞在细胞内或细胞外水分增加所造成。较轻的脑水肿，常采取脱水及其它保守治疗；严重的脑水肿会造成颅内高压，引起头痛、恶心、呕吐，同时常伴随血肿的不断增大，会出现严重的供血供氧障碍，进而造成细胞毒性脑水肿，对患者术后恢复造成严重影响。

本研究结果显示，清除血肿量≥60 mL、脑中线移位＞12 mm、创伤至实施手术间隔时间＞6 h是导致重型创伤性颅脑损伤患者去骨瓣减压术后严重脑水肿发生的危险因素。因为在患者手术中清除的血肿量不小于60 mL时，在较短的时间内要对较大量的血肿量进行清除，之前被大量血肿压迫的周围脑组织，对脑静脉回流产生阻碍作用，会使得静脉压明显增强，此时血脑屏障正常的功能被损害，脑部血管已经呈现高通透性增强状态，在实施去骨瓣减压术后解除压迫后再灌注的大量血液会重新涌入，进到脑组织间隙中，会导致大面积再灌注损害的出现，继而加剧脑水肿严重程度[2]。同时实施手术间隔＞6 h或者时间越长，周围脑组织被血肿压迫的时间越长，血管通透性越强，解压后发生脑水肿风险性越大。脑中线移位说明颅内一侧出血严重，脑组织受压，中线结构向对侧移位，脑中线移位大的患者脑静脉回流会受到明显的阻碍，静脉压上升，血脑屏障损害加重，血管壁通透性增强明显，会大大增加血管源性脑水肿发生风险[3]。因此要在术前根据影像学检查，查看患者脑内血肿量、脑中线是否出现移位，并给予及时重点关注，且最大程度上缩短实施去骨瓣减压术的手术间隔时间，以此来减少术后出现脑水肿的发生率，改善患者预后。

综上所述，血肿量≥60 mL、脑中线移位＞12 mm、创伤至实施手术间隔时间＞6 h是导致重型创伤性颅脑损伤患者去骨瓣减压术后术后脑水肿发生的危险因素。