急诊“VIP”，打破先来后到

回顾历史，18 世纪70 年代法国的一名外科医师建立了首个急救系统，主要用于抢救战场上的伤员。此后百年间，急救系统的不断改进也基本源自战地救护的需求。随着战乱的平息，从事战地救护的医生和护理人员逐渐认识到将战场救护的组织模式和技术应用于和平年代下，也能够挽救那些急重症患者的生命，由此急救医疗服务逐渐在各级医院开展。1961年美国弗吉尼亚州Alexandria Hospital 的James D.Mills 医师提出“Alexandria 计划”，即医院急诊室为急重症患者提供每周7 天、每天24 小时的急诊医疗服务，急诊科的雏形即由此产生。1979 年，国际上正式承认急诊医学为医学领域中第23 门专科，一门独立学科——“急诊医学”随之诞生了。国外急诊科设立和急诊医学的发展对保障人民生命安全的作用有目共睹，于是国内急诊科的起步与建设也逐渐提上日程。1982 年1 月30 日原卫生部明确提出有条件的医院可以设置急诊科，同年4 月7 日原卫生部制定了较为完善的“急诊科工作制度”，为催生急诊科的建立与发展不断地创造条件。1984 年6 月11 日原卫生部第36号文件明确要求综合医院要设立急诊科室。30多年来，随着社会需求的不断增加，国内急诊科也在实践中逐步成长，并且不断完善和壮大，现在的急诊科已成为衡量医院综合救治水平的形象窗口和重要科室。

从急诊科的诞生与发展史我们不难看出，急诊科是危重症患者的“再生”之地，第一要务是“快”字当头，分秒必争地抢救生命，“时间”概念最需要在急诊科室充分体现。然而，不能不提的是，一些传统的观念依旧误认为“中午和晚上就诊或去急诊科看病就是急诊”“急诊从来不设防，要想看病快，急诊是最佳选择”“基层医疗机构短期内难以得到老百姓信任，老百姓想去大医院看病不给转诊，可以直接去大医院的急诊”“急诊诊疗费用并不比门诊贵，而且24 小时提供服务，急诊很方便”……以上种种观念使得部分能在社区医疗机构就诊或者应去门诊的患者大量转向急诊科，导致急诊科拥挤现象日益严峻，不仅增加了急诊科医护人员的工作负荷，而且影响急诊的绿色通道，使危重患者救治时间延长，影响急重症救治效果，严重威胁着急诊的医疗安全。事实上，现在的急诊科除了“救急、救命”之外，还要承担相应的预警职能，急诊科从某种意义上讲是社情民意的晴雨表，无论是群体性意外伤害，还是疫情爆发前的散发性病例等不祥之兆，都有可能在这里初见端倪。因此，只有急诊科的运行管理和服务质量更加规范、科学、合理，才能切实充分发挥保障人民生命安全的作用。为此，我国行政管理部门陆续出台了《急诊科建设与管理指南》《医院急诊科规范化流程》等指导性文件，不仅进一步明确了现代急诊科的职能定位，而且提出了预检分诊的建议和标准，使之既能保证日常急诊接诊，又能有效应对突发公共事件。

急诊预检分诊作为急诊的首要环节，分诊质量及效率是危重患者能否及时获得救治的关键，对医疗质量及患者安全有直接影响。为了充分体现和发挥急诊科“救急，救命”的作用，减少真正急诊患者的等候时间，保证真正急诊患者得到合理救治，就必须对形形色色的急诊患者进行预检分类，甄别分级和适当分流。目前急诊常用的分级标准是根据患者的生命体征和疾病的轻、重、缓、急，按照“急重优先”的原则分类定级，迅速辨识出那些需要立刻关注和处理的急诊患者，并将患者迅速分为4 类/级。①Ⅰ类/级为急危患者，是指正在或即将发生生命威胁或病情恶化，需要立即进行积极干预。这类患者是名副其实在与死神赛跑，时间就是生命。如心跳呼吸骤停的患者，如果在发病1 分钟内实施心肺复苏术（CPR），挽救成功率大于90%，4 分钟内实施CPR，挽救成功率骤降至约60%，6 分钟内实施CPR，挽救成功率进一步降至约40%，8 分钟内实施CPR，挽救成功率仅剩约20%，10 分钟内未能实施CPR 则100%死亡，而且心跳停止时间大于5 分钟的患者，即便挽救回生命，也会出现大脑不可逆性损伤甚至脑死亡。所以I 类/级患者的救治必须争分夺秒。②Ⅱ类/级为急重患者，是指病情危重或迅速恶化，如不能进行即刻治疗则危及生命或造成严重的器官功能衰竭，或短时间内进行治疗可对预后产生重大影响。这类患者可以说是一脚已经踏进鬼门关，往往评估与救治同时进行。如急性心肌梗死的患者，尤其来诊时胸痛等症状已经缓解的，表面看起来比“上吐下泻”的胃肠炎患者淡定从容许多，其实对于这类患者来说时间就是“心肌”，“心肌”就是生命，开通血管的理想时间是120 分钟以内，每拖延1 分钟就会有大量的心肌细胞死去，一旦错过了“黄金救治时间”，轻则影响今后的生活质量，重则性命难保。因此，Ⅰ类/级和Ⅱ类/级患者在急诊科被统称为“急危重”患者，并将其作为急诊“VIP-very important patient”，享受“VIP”待遇，无论其挂号顺序如何,均优先诊治。③Ⅲ类/级为急症患者，需要在短时间内得到救治。急症患者存在潜在的生命威胁，如短时间内不进行干预，病情可能进展至威胁生命或产生十分不利的结局。如原因未明确的胸痛患者，也许仅仅是肋间神经痛，对症止痛就可以，但也有可能是气胸、肺栓塞这些会危及生命的疾病，这类患者就需要尽快诊治，尽早识别是否属于“急危重”患者。④Ⅳ类/级为亚急症或非急症患者，亚急症患者存在潜在的严重性，此级别患者到达急诊一段时间内如未给予治疗，患者情况可能会恶化或出现不利的结局，或症状加重及持续时间延长。非急症患者具有慢性或非常轻微的症状，即便等待较长时间再进行治疗，也不会对结局产生大的影响。比如发热、腹泻的患者，有脱水导致病情进一步恶化的潜在风险，但不至于短时间内就危及生命。因此，Ⅲ类/级患者按照挂号顺序优先于Ⅳ类/级患者诊治，Ⅳ类/级患者基本可按照挂号顺序次序就诊。具体预检分诊标准如下图所示。

急诊预检分诊看似是打破“先来后到”的传统就诊观念，实则是使医疗资源最大化、最优化使用，不仅使危重患者及时得到救治，杜绝医疗隐患，同时快速将急诊就诊患者分级，有利于缓解急诊拥堵，改善急诊就诊秩序，提升急诊救治效率，缩短急诊患者候诊时间，充分发挥急诊科的各项职能，最大程度地为人民健康保驾护航。

具体预检分诊标准