医保数据统计分析在医保费用控制中的应用

刘芳 南皮县人民医院

医保费用是我国社会保障体系中最为重要的构成内容，做好医保费用管理与控制才能够给给予广大民众更好地保障。近年来，随着居民医保意识的不断提高，无论是自主灵活缴纳医保，还是企事业单位代缴医保的人数不断增加，这对我国社保体系发展非常有意义。但是，随着我国老龄化趋势进一步加快，医保费用压力也逐渐增加，必须要对医保费用进行合理的控制。通过利用医保数据统计分析，能够在医保费用管理过程中更加详细、科学的掌握医保缴纳情况、分布情况、区域差异等，从而能够对医保费用结构进行更加科学的分析，为做好医保费用控制提供强大的数据支撑与依据。为此，必须要重视医保数据统计分析在医保费用控制中的应用，并且要保证其应用深度和力度。

一、医保数据统计分析在医保费用控制中的应用

现阶段医保数据统计分析在医保费用控制中主要是通过两个方面来进行应用的，分别应用在医保费用控制的会计结算当中、医保费用控制管理当中。会计结算当中：医保费用控制中需要借助财务报表来作为参考，在这个过程中医保数据分析将医保经办机构与医保部门之间的结算数据进行计算，并依据患者在医院中的实际就诊情况进行相应的计算，最终得出真实、有效的财务数据供医保费用控制作为参考。管理当中：管理为导向的医保数据统计分析是医院医保工作的主要选择，主要分为四种应用情况。第一，以病种为中心对医保费用进行分析；第二，以费用构成为中心对医保费用进行分析；第三，单独分析医保费用中数目较大的收费项目；第四，将自费患者的收费项目进行比较。以管理为导向的医保数据统计分析能够对医保费用管理是否合理、医生是对自费患者和医保患者区别对待、是否存在费用超支等问题，能够帮助医院医保部门更好地对医保费用进行控制。

二、医保数据统计分析的特点

（一）及时性特点

医保数据统计分析需要借助医院的管理系统才能够发挥出作用来。现阶段，大部分医院已经建立了包括药房管理子系统、住院管理子系统等子系统为一体的医院管理系统，而医院管理系统可以为各个部门及时提供实时的数据，所以无论是挂号、收费、取药、手术等各个医疗环节的数据都会收集到医院管理系统当中，医保数据统计分析过程中便可以通过医院管理系统来及时的获取到各个环节所发生的医保费用数据，所以医保数据统计分析具有及时性特点。

（二）全面性特点

医保数据统计分析具有全面性特点。医保费用会涉及到医院的各个部门、各个工作环节，在挂号过程中可能会使用到医保、在住院过程中可能会使用到医保、在取药过程中可能会使用到医保，所以想要做好医保费用统计和控制，必须要保证医院数据收集的全面性。通过运用医保数据统计分析，既可以对各个环节生产的医保数据进行及时的收集与分析，又可以对医保患者入院时间、入院人数等进行统计和分析，所以医保数据统计分析能够为医院医保部门开展医保费用控制提供更为全面的数据支持。

三、医保数据统计分析在医保费用控制中的应用对策分析

（一）医保数据统计要与医生的绩效相挂钩

随着我国老龄化速度的不断加快，我国医保压力越来越大，据相关数据统计，我国很多省市已经出现医保收不抵支的现象，这给我国医保发展带来了巨大的压力，再不进行有效的管理，必将引起社会性问题。所以必须要对医保费用进行科学控制，必须要提高医保数据统计应用水平。在医保费用管理过程中，时常会发现部分医生对医保患者和自费患者会有区别对待，很多医生一看患者有医保，就会给患者推荐或者开具一些不在医保报销范围内的药物，这显然是违背医德的，所以在医保费用控制过程中必须要进一步提高广大医生的医保费用控制意识，必须要将医保费用控制及医保数据统计与医生的绩效相挂钩。如，医院要将长时间处于超支状态的药品控制，作为医生绩效考核的重要参考指标之一，并督促医生快速完成该指标。

（二）提高医院管理系统质量，合理控制风险

医保数据统计需要依托医院管理系统，所以必须要保证医院管理系统构建的完备性与安全性，只有这样才能够为医保数据统计提供更为全面、真实的数据支持。首先，医院要持续优化管理系统，要在财务系统、住院管理系统等子系统中增加必要的杀毒软件、木马查杀软件等，还要进一步提高各个子系统之间的信息共享能力，实现各个子系统之间的高效互通与运作。其次，要定期对医院管理系统进行更新、维护，以便及时发现系统中存在的潜在漏洞与问题，防止发生风险隐患。为了提高系统维护管理的专业性，医院可以与专业的IT 企业进行合作。

（三）调整好特殊病种的医保费用定额

医保数据统计分析过程中，为了能够更加真实反映数据情况，必须要对一些特殊病种的医保费用进行定额调整。如，医院在医保费用控制中可以对某些特殊病种，从病种的角度对特殊病种的医保费用进行专门的统计，作为医保费用提升定额管理调整的依据。在这个过程中如果出现特殊病种超支的情况，需要医院中的相关科室结合实际情况做出及时的调整。在调整医保费用定额标准之前，需要找到调整原因所在，并通过论证分析的方法来采取针对性的措施。

四、结语

文章主要研究了医保数据统计在医保费用控制中的应用优势、医保数据统计的特点，以及医保数据统计在医保费用控制中的应用对策，希望通过文章的分析能够对医院做好医保费用控制起到一定的思路启发和帮助作用。