优化铁路客运乘务安全管控的实践与思考

唐新成 中国上海局集团有限公司合肥客运段

高铁动车组列车和普速旅客列车长期共存的铁路客运乘务发展趋势，推动优化了客运乘务安全管理和控制手段，丰富发展了乘务安全风险管理理论体系，取得了良好的实践成果。铁路客运乘务要在“交通强国、铁路先行”战略中当好排头兵，还必须不断夯实安全基础，强化安全风险管理和隐患排查双重预防机制，只有这样才能适应路网规模不断扩大、旅行速度不断提高、新技术新设备不断投用的发展态势，实现客运乘务安全长期稳定。

1 着眼系统谋划，织密客运乘务安全治理防护网

研究客运乘务安全是从研究它的对立面即旅客列车的危险和事故为切入点的，尤其以剖析事故发生原因作为其重中之重。以海因里希法则为代表并衍生出安全管理的基本理论认为：事故是由人的不安全的行为和物的不安全的状态所导致的，找到一个最直接的因素，或是某种不安全行为、或是不安全状态，作为事故发生的原因，然后想方设法纠正人的不安全行为、消除物的不安全状态，就可以防止事故的发生。这种“就事论事”式的安全管理，没有进一步寻找导致事故发生的根源。

不断发展的安全生产理论告诉我们，客运乘务安全管控不仅仅要分析导致事故的直接原因即人的不安全行为和物的不安全的状态，还要找出导致事故发生的系统原因。乘务人员的不安全行为、乘务工作中的不安全状态及其导致的事故发生，都是乘务安全管理系统存在缺陷的征兆。从系统论的角度来看，一个事件或事故的发生必定是系统内多个因素相互作用、连锁反应的结果，因此，推进客运乘务安全的有效治理，必须拓宽视野，扩大范围，思考导致事故发生的系统性因素，这是深化客运乘务安全管理的一个重要认识。

把不安全行为和不安全状态及其导致的事故看作系统不正常、系统缺陷的征兆，从不安全行为、不安全状态和事故倒追逆溯、追根求源，研究为什么这个行为会出现、这种状态会存在、这个事故会发生。应用这个原理，便可重新确定旅客列车事故的调查程序，即针对任何一个事故，不管其损失大小、后果轻重、影响程度如何，都尽可能地识别出导致事故发生的系统原因，最终消除管理制度、规章体系、乘务作业、应急处置等系统缺陷，而不仅仅为了寻找某个人的错误、定几个责任人。把事故当作改善铁路客运乘务安全管理的根本借鉴，通过吸取事故教训观察和分析乘务安全管理系统的运作问题。

例如，在普速旅客列车餐车工作人员滑倒摔伤的案例中，如果说直接原因是没有穿戴防滑劳保鞋，那么纠正措施是穿上防滑鞋。然而，这种纠正措施仅仅解决了表面的问题，并没有解决真正的致因。其结果是：类似的事情可能在明天还会发生在其他地方的员工身上。事故的根本原因可能是没有做实乘务人员的安全培训、缺乏安全作业指导或是缺乏有效的监控措施等系统缺陷。只有找到事故的根源所在，才能长期有效地预防与减少事故的发生。

2 施行风险治理，推进客运乘务安全管理专业化

在安全风险管理理论指导下，确保客运乘务安全持续平稳，必须推进客运乘务安全风险治理，包括风险辨识、风险评价、风险降低或消除等。衡量安全风险大小的要素是事故发生的频率和后果严重程度。某种客运乘务安全风险的发生频率越高，其风险越大；后果越严重，风险越大；某种风险发生的频率虽然高，但其后果可接受或者极其轻微，则风险越小。事件发生频率、后果严重程度与安全风险程度大小的辩证关系表明，可以通过分析事件的发生频率及其后果严重程度，对风险大小进行评估，制定风险控制措施，进而管控、降低或消除风险。

传统的安全管理方法侧重于控制事故发生的频率来减少事故，并取得了一定的成功；然而，安全专业管理方法论表明，对于可能发生事故的严重程度是可以评估、预测和控制的。这个原理告诉我们客运乘务安全风险管理的基本思路，即控制安全风险不仅要研究事故的发生频率，而且要对可能发生的事故及其严重程度进行研判，通过降低事故的严重性来减低风险的严重程度，预防和控制较大、重大甚至恶性事故的发生。

风险管理的意义在于找出了事故预防的两个关键因素：事故发生频率和后果严重度，并将它们用数学的方式建立起量化关系，提供科学的分析方法。比如，对于旅客列车发生火灾爆炸重大危险源管理方面，运行中的旅客列车一旦发生火灾或爆炸，往往会火借风势，造成不可估量的严重后果，为了防止火灾后果就要对旅客行为、乘务人员行为、列车设备设施等一切可能引起火灾的因素进行全方位防控。进站要对旅客携带品进行安全检查，防止易燃易爆危险品上车；乘务途中要定时进行禁烟提醒，防止旅客在禁烟区吸烟引发火情；车内用电要规范行为、固定位置，防止用电不当造成列车电器起火，尽最大可能保证火灾发生频率为小概率事件，无限接近零。同时，在降低严重度方面也有作为，如加强职工火险应急业务培训，提升乘务人员应对列车火情火灾能力，列车内配备消防器材和紧急停车装置等等。

3 落实过程控制，提升客运乘务安全保障可靠度

传统的安全管理认为无事故就是安全管理的结果，只要很好地实现了无事故的结果，就应属于合适的安全管理，这种片面追求安全结果的认识偏差，往往会导致重结果而不重视过程，认为只要不出事故，管理过程和作业过程发生失标越规行为并不重要，于是便造成了管理不规范、作业不标准，埋下了不安全的隐患。实际上，生产事故的所有安全结果都是通过一系列过程行为促成的，如果过程控制不好，可就能会在一些偶然因素之下触发事故结果。因此，确保客运乘务安全持续稳定，必须坚决从重视安全结果转变到重视乘务管理、乘务作业全过程，千方百计规范乘务管理和现场作业的各个环节。

安全管理介入到客运乘务的过程控制，就是针对对乘务管理流程、作业流程、应急处置流程及相关规章制度等，制定导向安全的专业措施，形成导向安全的管理决策。否则，事前预防就是空谈，安全管理就只能走“亡羊补牢”的老路。

规范管理过程一定要用好制度机制，形成完整的乘务安全管理控制体系，通过规范管理履职，优化绩效评价，促进管理者端正安全生产管理行为，时刻清楚客运乘务安全应该“管什么、如何管、管得好”。通过设置安全目标、计划、组织、管理机制引导优化安全管理，严格各级管理人员的安全责任，并且赋予相应的责任和权力。对管理标准执行不严、管理制度执行不力，甚至弄虚作假等过程薄弱管理，应尽早启动安全生产过程履职督查，防止制度空转、过程失控。

客运乘务作业的最大特点是流动性强、过程环节多、各岗位独立作业，要保证乘务作业全过程执标，必须有安全提示清晰、内容详尽实用、流程规范合标的客运乘务作业指导书做为各位作业的指导，它是明确作业者“干什么、怎么干、干得好”的行为指南。作业指导书中应明确作业过程中各环节的操作方法，提示严格的过程操作顺序；明确安全关键的控制要点，提醒谨慎的过程操作要领；要做到内容详实、语言简练、方便实用、易懂易记。只有把作业指导书编制好了，作业过程的安全控制才能做到有标可依、有据可查。

4 坚持防范未然，前置客运乘务安全管控发力点

尽管在客运乘务安全管理上，各级组织大力推进双重预防机制，并取得了良好的效果，但在管理过程中依然事前预防、防范未然弱于有事后救火、“亡羊补牢”的思维定势。往往是在发生事故之后，管理层才全面发力进行事故调查，追究相关责任，召开安全紧急会议，要求“横向到边、纵向到底”，“不留死角、不留盲区”开展安全大检查，安全管理紧而又严，但随着时间推移安全控制又会产生松懈麻痹。这种套路式、“八股”式的问题处置方式陷入了“事故＞查处追究＞再发生事故＞再查处追究”的怪圈，虽然对于控制事故发生能够发挥作用，但对于推进安全风险管理、追求本质安全的理念而言，还要进一步前移关口，前置客运乘务安全的控制节点，通过做实乘务安全的基础管理、专业管理、问题管理、过程管理等，把严格标准、严查违章、严肃问责施治于“亡羊”之前而不是事故之后，只有这样客运乘务安全风险管理才能发挥事半功倍的效果。

事前问责不是简单的乘务管理过程中的失职失责考核和违章违纪考核，而是建立在管理严一格、问责严一码基础上的超前防范，重点是严在刨根问底、追根溯源上。比如乘务过程中发生了“办客站旅客没有上下完毕而列车起动”行车事故。导致这样严重问题发生完全是“人的不安全因素”，表面上看是旅客列车乘降组织不力或是客运乘务、办客站、机车没有配合好，实际上分析问题发生的因素一定要在检查作业执标的同时，倒追客运乘务、车站、机务三个环节的作业指导书是否存在漏洞、互控设备是否存在问题、业务培训是否存在盲区、日常管理是否存在漏检漏查，甚至要倒查是不是在夯实安全文化培养从业人员行为习惯上存在问题。只有这样才能把乘务安全管控的关键点切实前移，达到安全风险超前防范、防范未然的目的。

客运乘务安全管理的方法要随着形势的发展、科技的进步、新设备的投用和新线路的开通持续优化，安全管理的理念、机制、文化也要随之跟进和不断创新。相信只要紧跟新时代的前进步伐，不断丰富和完善安全风险管理体系，全面夯实安全风险管理基础，就一定能实现客运乘务安全平稳有序。