开展日间手术医疗费用支付改革存在的问题及改进措施

贾爱华 乌鲁木齐市友谊医院

一、作为支付方式改革的试点医疗机构，我院的具体做法

1.高度重视、完善机制。成立由主管领导负责的医疗保险改革领导小组，定期召开联动会议，及时反馈存在的问题形成院内行政部门的MDT，高效推动医保支付方式改革。

2.广泛宣教、营造氛围。一是在院级两会（晨会和周会）会议上，及时讲解最新医保政策及医院医保运行现状，加深各中层干部对医保政策的认识及理解。二是逐科室进行专项医保政策的培训并通过院内OA 及医保管理微信群及时沟通、处理各类医保问题。三是每周由院领导带队，医保办参加院内各科室晨交班，并以此了解各科主任是否及时、准确、全面地传达各项医保政策，并指导科室医保管理工作按规范执行。四是通过设立医保咨询窗口、门诊大厅电子滚动屏、张贴宣传资料、公众微信号推送等多渠道让参保患者了解医保政策。

3.部门联动，提升服务。设立院内24小时医疗保险协调微信群各相关行政部门，统一联动，及时处理医院医保、临床工作中遇到的各类问题；从入院至出院，做到各个环节严格把控与管理。从患者角度出发，为患者绝对负责。

4.多措并举、施医惠民.我院积极配合市医保局开展医疗支付方式改革的工作，成为首例开展日间手术结算的医院，积极推行了136 个单病种付费改革，并对全院职工进行DRGS 的专项培训。为多种形式的医疗支付改革打下坚实的基础。

二、日间手术开展的具体情况及改进措施

根据乌鲁木齐市人力资源和社会保障局《关于开展基本医疗保险日间手术部分病种付费方式改革试点工作的通知》乌人社〔2017〕374 号文件，目标是为提高医院床位周转率及医保基金使用效率，试点病种为4 个，分别为：肠息肉、胃息肉、下肢静脉曲张（大隐静脉高位结扎剥脱术、大隐静脉腔内激光烧灼术）、终末期肾脏病（自体动脉—静脉内瘘形成术），我院于2018 年2 月27 日提出《开展基本医疗保险日间手术部分病种付费方式改革工作的申请》经乌鲁木齐市人力资源和社会保障局医疗生育保险处实地审查，符合开展日间手术条件，同意我院自2018 年6 月1 日开始执行。2018 年6、7 月我院共开展日间手术（肠息肉）6 人，因费用报销、门诊预约检查不方便等原因，患者依从性较差，故日间手术量较少。医院相关部门对推行不利的原因总结如下：

1.关于发票问题，日间手术结算办法采取门诊定额和住院按照项目付费相结合的支付方式，患者有两份结算发票（门诊发票和住院发票）不利于商业保险患者进行二次报销使用.改进措施：门诊、住院患者就医使用一个就医码，信息系统能做到票据的整体性。

2.患者门诊检查等待时间较长，未感受到改革带来的便利.改进措施：建立日间手术门诊检查绿色通道，专人指导，提供便利医疗服务。

3.根据《开展基本医疗保险日间手术部分病种付费方式改革试点工作的通知》文件中所涉及病种为4 个实际工作中有局限性.改进措施：在此基础上单病种136 种范围内增加日间手术的病种数。

4.日间手术按照项目付费方式支付，请明确是否有起付线，若有起付线对患者的报销额度会有影响，改进措施：建议医保局取消起付线，提高报销额度，使患者体会支付改革的福利，提高满意度。

三、总结

虽遇到以上问题，为使医院尽快建立日间手术科学管理体系，促进医保支付改革多种方式的进行，我院2019 年采取措施积极推进，制定了《市友谊医院日间手术实施方案》，根据先易后难、试点先行、逐步扩大、整体推进的原则，选择并确定了本院55 个日间手术病种。同时将这55 个日间手术病种纳入临床路径管理，规范化完成日间手术工 作。自2019 年3 月1 日 至2020 年12 月1 日，共计完成293 例日间手术。

作为三级定点医疗机构坚定的为各类患者提供优质的医疗服务，同时规范临床的医疗行为，确保医疗保险基金的安全使用.同时积极配合开展医保支付方式改革，在医保基金提质增效的同时带动医院的良性运行，给医院注入发展的新动力。