回馈式健康教育联合营养干预在糖尿病肾病维持性血液透析患者中的应用价值

冉维霞，杨飘雪，楼小英

(义乌市中心医院 肾内科，浙江 义乌 322000)

糖尿病肾病是糖尿病微血管慢性并发症中常见的一种类型，维持性血液透析是患者维持生命的一种肾脏替代治疗方式，然而长期透析可致低蛋白血症、微炎症等不良状态，不利于患者临床预后[1-2]。单纯的营养干预效果有限[3]，现阶段加强患者透析后的营养护理日益受到重视。回馈式健康教育是指健康教育过程中，通过对患者教育内容掌握状态进行不断回馈和评估，针对患者未理解或理解存在错误方面，进行再次教育，直至患者完全掌握[4]。本研究将回馈式健康教育应用到糖尿病肾病维持性血液透析患者的营养干预中，以期提高患者依从性，改善患者营养状态，改善预后。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年10月在义乌市中心医院进行维持性血液透析的糖尿病肾病患者50例，均临床资料齐全、血糖控制良好、规律透析时间>3个月、意识清醒且能够配合护理人员的指导，排除合并其他原发性肾脏疾病或肾脏损害、心力衰竭或肝脏疾病、心脑血管严重并发症、重度抑郁、严重的肝病及脾肿大者，排除存在腹腔积液、明显水肿者和近期输注白蛋白与血浆者。通过随机数字表法分为观察组与对照组各25例，均接受常规护理和营养干预一年，观察组同时给予回馈式健康教育。对照组中男13例，女12例；年龄51～76岁，平均(61.45±5.06)岁；Mogenson 糖尿病肾病分期Ⅲ期18例，Ⅳ期7例；透析时间4～63个月，平均(39.17±15.77)个月；文化程度：大专及以上9例，初高中14例，小学2例。观察组中男14例，女11例；年龄50～75岁，平均(61.94±5.73)岁；Mogenson 糖尿病肾病分期Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；透析时间5～64个月，平均(39.41±15.64)个月；文化程度：大专及以上10例，初高中12例，小学3例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 常规护理 包括健康教育、生活护理、动静脉內瘘自我护理指导等。

1.3 营养干预 选择个别指导与集体宣教、小讲课等方式对患者和家属进行营养宣教，指导患者与家属依照患者年龄、身高、体质量、活动强度等计算每日需要的热量。发放“等值食物交换表”，指导其进行食品换算与膳食摄入计算。每月可依照患者生化指标指导患者调整饮食中碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入。

营养物质补充：①能量。鼓励患者摄入高热量食物，<60岁者摄入量为35 kcal/(kg·d)，≥60岁者30～35 kcal/(kg·d)，其中糖类占55%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%。②蛋白质。透析者对于蛋白质的摄入量应远高于正常健康人，依照患者每周透析次数，如3次者摄入量应>1.2 g/(kg·d)，其中动物蛋白质摄入量应超过50%，例如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。③脂肪。脂肪摄入量为40～60 g/d，高脂血症者注意限制胆固醇摄入，食用鱼类和禽类的肉较好，烹饪用的油以植物油为主，注意避免进食无鳞的鱼以及动物内脏与蟹类等。④钠、钾、水。钠摄入量依照患者尿量和透析次数制定，每周透析次数为3次者钠盐摄入量为3～4 g/d，无尿者限制钾摄入量，2～4 g/d，无尿或少尿者限制水摄入量，透析期间体质量增长控制在0.8～1.0 kg/d为佳。⑤钙、磷。限制磷摄入量，进餐时服用碳酸钙，降磷的同时补充钙剂，钙摄入量1.0～1.2 g/d，注意补充活性维生素D。⑥维生素、微量元素。补充水溶性维生素，适当补充微量元素。

1.4 回馈式健康教育

1.4.1 准备 成立健康教育小组，由护士长1名、专科医生1名、责任护士5名共同组成。由护士长担任组长，负责对责任护士进行回馈教学理论和技巧的培训，采用回馈教学法测评工具进行考核，小组成员均经考核合格后上岗。

1.4.2 评估教育 评估患者自护知识、依从性、健康状态，收集资料确认患者具体存在的问题及相关影响因素，制订个性化教学目标与方案。依照计划向患者演示维持性血液透析的目的、方法、注意事项、常见并发症，讲解营养干预知识，解答患者问题，帮助其顺利完成制定居家饮食护理目标，告知其重要性。

1.4.3 信息回馈 患者通过自己的语言复述学习到的疾病、饮食、运动等知识，讲述热量摄取、饮食安排计算方式等，并对教育内容进行针对性提问。教育人员对正确回答给予肯定及鼓励，存在误差回答及时纠正，耐心讲解，直至患者完全理解。

1.4.4 效果评价 评估患者健康知识及技能掌握状态，记录出现的问题，作为下一次跟踪工作的重点方向，依照患者个体情况，与患者一起共同制定相关健康目标。登记患者联络方式，鼓励患者及其家属关注本院血液透析微信公众号，告知参与教学的护士与责任医生联系途径与方式。

1.4.5 跟踪管理 每周对患者进行一次调查，评估患者血压、血糖、血脂、体质量，评估其依从性、坚持科学饮食等情况，要求患者对自我行为进行评价，根据评估最终结果制订下一步管理方案。

1.5 观察指标

1.5.1 营养学指标 采集患者空腹静脉血4 mL，检测血清前白蛋白(PA) 、白蛋白(ALB) 、转铁蛋白(TRF) 含量，计算每日摄入蛋白量(DPI)与蛋白分解率(nPCR)。

1.5.2 人体测量指标 测量患者体质量指数 (BMI)、 中臂肌围( MAMC)、中臂围 ( MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF) 。皮脂计测量肱三头肌腹部的皮脂厚度即为TSF，MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.5.3 自我管理能力 通过自我管理量表(PIH)[5]评价，量表包括疾病知识掌握、自我监测、核心管理能力，共11个条目，每条目包含9个选项，分值由0～8分依次往上递增，非常不好(6～8分)、一般(4～5分)、非常好(0～3分)。总得分为11个条目平均分，分值越高代表自我管理能力越差。

1.5.4 疾病不确定感 通过疾病不确定感量表(MUIS-A)[6]评价患者疾病不确定感，该量表包括不一致性、不明确性、不可预测性、复杂性，共32个条目。每个条目以Likert 5级计分法评分，从“完全不同意”到“完全同意”给予1～5分评价。总得分为32个条目平均分，分数越高代表疾病不确定感水平越高。

1.5.5 生活质量 通过生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[7]评价患者生活质量水平，该量表属于自评问卷，包含4个维度，20个因子共74个条目。从躯体功能、心理功能、生活状态、社会功能评价，每个条目以Likert 5级计分法评分，依次从“极差”到“极佳”给予1～5分评价，总得分为74个条目平均分，分数越高，代表生活质量水平越高。

1.6 统计学方法 通过SPSS23.0统计学软件分析，独立、正态、方差齐资料组间比较通过t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养与人体测量指标 干预前，2组患者的ALB、PA、TRF、DPI、nPCR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1年后，2组患者上述营养指标均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。干预前后，2组患者的BMI指数、MAC、TSF、MAMC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 干预前后2组患者营养指标比较

2.2 自我管理能力 干预前，2组患者自我管理量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组自我监测、疾病知识掌握、核心管理能力评分较干预前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后2组自我管理量表得分比较分)

2.3 疾病不确定感与生活质量 干预前，2组MUIS-A评分、GQOLI-74评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预1年后，2组MUIS-A评分降低、GQOLI-74评分升高，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后2组疾病不确定感与生活质量水平比较分)

3 讨论

营养不良被定义为能量或蛋白质的摄入量不足、吸收出现障碍或丢失过多导致特异性营养缺乏症状与体征，在血液透析患者中的发生率达到23%～76%，甚至其中 6%～8% 为严重的营养不良[8-9]。营养状况影响维持性血液透析患者生存率与生活质量，因此有效改善维持性血液透析患者营养状况，进一步提高患者生活质量成为临床护理工作的重点。本研究对糖尿病肾病维持性血液透析患者进行营养干预，通过全面科学控制患者摄入总热量，指导患者保证糖、脂肪、蛋白质三大营养元素以及维生素和无机盐的均衡摄入，在帮助患者有效控制血糖水平的同时又保证每日所需营养支持，改善营养状况[10]。结果显示，经过1年的干预，患者的营养状况均得到显著改善。

传统的营养干预宣教模式往往只是注重健康教育内容的灌输，而未关注患者对健康教育内容的接受和理解情况，患者易遗忘和混淆相关健康知识，影响干预效果。回馈式健康教育，以现场教学方式，注重护患沟通，教育内容双向反馈，有利于帮助患者顺利掌握和利用相关知识，通过重建知识水平来树立健康信念，促进形成健康行为[11]。本研究中，干预后2组患者的营养状况、自我管理能力差异显著，观察组均显著优于对照组。可见，回馈教学使观察组患者主动参与到健康教育活动中，更好地掌握健康知识，循序渐进控制饮食，在改善营养状况的同时亦提高患者自我监测、疾病知识掌握、核心管理能力。

此外，本研究中观察组干预后患者疾病不确定感低于对照组，生活质量水平优于对照组，分析原因可能为常规健康教育是单向信息传递过程，患者对信息理解及掌握程度有限，医护人员未对其知识掌握情况及时评价和反馈，患者不确定感强。回馈式健康教育注重对患者个性化情绪化管理，增强患者信心，促进疾病康复，提高生活质量。而本研究中2组患者干预前后的BMI指数、MAC、TSF、MAMC比较均无明显差异，这可能是由于本研究纳入的样本量较少，后续可扩大样本量，进一步进行研究。

综上所述，回馈式健康教育联合营养干预可有效改善糖尿病肾病维持性血液透析患者营养状态，提高患者自我管理能力，降低疾病不确定感，提高生活质量。