公务服务“一网、一门、一次”在医保领域的改革

李洁 三河市医疗保障局

党的十八大以来，党中央高度重视以信息化推进国家治理体系和治理能力，加快电子政务，打通信息壁垒，构建一体化在线服务平台，充分运用信息化手段解决企业和群众反映强烈的办事难、办事慢、办事繁的问题。随着信息化进入以大数据作为代表的新阶段，我国也迎来了数字经济这一即将成型的经济形态，并且即将进入历史的发展的黄金期，这是我们后发赶超、实现“换道超车”的新机遇，也是我们在新的时代开启强国梦的一个重要战略。建立以大数据、互联网和智能化应用的服务型政府是实施国家大数据战略、建设数字中国的核心任务之一。加快推进政务服务“一网通办”和企业群众办事“只进一扇门”“最多跑一次”，助力建设人民满意的服务型政府，更好地改善民生，增强人民群众幸福感和获得感。

一、发展现状

党的十九大对决胜全面建成小康社会、开启全面建设社会主义现代化国家新征程作出了全面部署。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，通过深入开展“我为群众办实事”实践活动，聚焦群众所思、所想、所盼，用心用情用力为人民服务，不断提升广大人民群众的获得感、幸福感、安全感。民之所望、改革所向。深化“放管服”改革，进一步推进“互联网+政务服务”，即政府部门在面对“互联网+”时代经济社会基本状况所发生的深刻变化，在管理、服务和基本秩序控制等方面采取相应措施，做出调整，形成相应的制度机制和组织体系。为政府革新和转边治理提供了新的契机，是政府部门职能的优化，办事效率和公务服务质量的提升，优化政务运行流程的积极尝试。加快构建全国一体化网上政务服务体系，推进跨层级、跨地区、跨系统、跨部门、跨业务的协同管理和服务，推动企业和群众办事线上“一网通办”即一网，线下“只进一扇门”即一门，现场办理“最多跑一次”即一次，让企业和群众到政府办事像“网购”一样方便。

二、医疗领域现状

河北省医疗保障部门于2019年机构改革后成立。我省医疗保障部门的主要职能是贯彻执行国家医疗保障工作方针政策和法律法规，落实医疗保障（基本医疗保险、生育保险、医疗救助等）政策，执行全省医疗保障基金预算，实施医疗保障基金监督管理制度，建立健全医疗保障基金安全防控机制，监督强化全省医疗保障基金运行管理。随着我国“我为群众办实事”实践活动开展以来，河北省医疗保障部门的党组在省委、省政府领导统一安排部署下一直在着力解决广大参保群众“看病难、看病贵、报销难”等问题，但是针对目前现行的医保政策，依然存在以下几个问题：

1.跨地区、跨系统、跨部门的异地外出就医备案难。随着京津冀一体化的不断发展，我省参保群众就医需求的不断提升，越来越多的参保患者有到外地看病就医的需求，但是按照现行的医保政策，去统筹区外进行就医前需要参保患者提前到当地的医保经办机构的现场进行异地就医备案，看病所产生的费用才能够给予报销。但是，由于河北省内某些县、市所处的特殊地理位置，致使一部分参保群众与统筹区内的医保经办机构距离较远，大大增加了参保群众外出就医的报销难度，致使广大参保群众需要跑的距离太远。

2.门诊特殊疾病申报手续繁琐、等待时间长。目前职工医保参保群众和城乡居民医保参保群众都有门诊特殊疾病政策，申请门诊特殊疾病后，所产生的符合病种相关政策范围内的门诊费用才可以享受报销政策。但是门诊特殊疾病的申请每年只有4月、9月两次，申请门诊特殊疾病手续相对比较繁琐，造成部分符合特病申报的参保人在办理特病证前产生的门诊费用没法报销，导致参保群众医疗费用负担过重。

3.跨地区、跨统筹区异地门诊费用报销难。随着京津冀一体化的不断发展，由于河北省某些县、市的特殊地理位置，在我省居住的北京、天津的参保人员越来越多，据了解北京、天津已经启动了门诊统筹报销，为了方便这些参保人员，截止到2020年底我市目前的定点医疗机构并没有完全实现京津冀门诊的异地直接结算。部分发生异地门诊费用的参保群众，仍然需要返回当地的医保经办机构去报销门诊费用，由于报销需要一些手续，导致参保群众在医院和经办部门来回跑，大大增加了参保群众报销难度，浪费了参保企业和参保群众人力、物力和时间。

三、公共服务“一网、一门、一次”在医疗保障领域的应用改革

河北省医疗保障部门深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实国家、省医疗保障工作会议精神，以提高医疗保障水平为宗旨，以群众满意为标准，不断提高服务质量、保险覆盖率、保险待遇和基金管理水平，促进医疗保障工作跨越发展以提升公共服务水平为出发点。

1.通过创新建立医药品集中采购平台、降低药品价格、建立健全医疗保障机制。做好医保定点医药机构的药品预报量填报审核，拓宽民营定点医药机构覆盖率，实现集采药品在河北省某些地区定点医药机构全覆盖，让患者充分享受到医药改革带来的红利；组织好定点医疗机构高值医用耗材的采购，完善高值医用耗材管理，为符合条件的定点医疗机构申报河北省医用耗材集中采购平台账号，拓宽定点医疗机构高值耗材采购渠道，压缩高值耗材线下采购利润空间，实现高值耗材“低价”采购，让患者切实得到实惠，解决参保群众“看病难、看病贵”的问题。河北省医疗保障服务部门综合施策，不断提高医疗服务能力和保障水平，切实增强了我省人民群众的健康幸福感和获得感。

2.全面推广异地就医网上备案，努力实现“不见面、零跑退”。参保群众可在“河北省医疗保障局”或者参保当地的县、市的医保微信公众号上足不出户办理外出就医备案手续，无需到现场办理，参保患者还可以在全国已经开通直接结算医疗机构进行直接结算，只需要负担个人自付部分，切实提升参保群众服务体验，大大降低了增强参保群众获得感、满意感。

3.河北省医疗保障部门将于2021年7月1日起在全省推行门诊慢性或特殊疾病网上随时申报、医疗机构评审认定新模式。一、符合慢特病申请条件的参保患者可直接在网上随时申请特病，提交相关资料，由认定医院直接进行认定，认定通过后次日可享受相关特病待遇。二、对于异地安置、年老或者行动不便、不会运动智能技术、居住偏远不能到现场进行认定的特殊参保人员，可以通过亲属、村卫生室、乡镇卫生院、社区居委会、参保人单位医保专管员负责完成网上申报。在认定系统中，上述人员选择特殊人员选项，并对于填报不能前往现场认定的具体原因做出个人承诺，直接由医师直接进行线上认定。三、河北省医疗保障部门还加大对门诊特殊疾病认定工作的监督管理，定期对门诊特殊疾病认定运行情况进行评估，充分利用信息系统大数据统计分析功能，聘请临床专家进行盲检，完善医疗机构及医师准入退出机制，并且将门诊特殊疾病认定工作纳入医疗机构考核管理和医师考核管理，通过检查、抽查、明察暗访等多种方式进行全程监控。通过对特殊疾病网上申报和医疗机构评审认定的改革，更好的为参保人群提供优质、高效的服务，更加深入的体现出了“一网”为广大参保群众带来的便利。

4.近年来在京津冀一体化发展的前提下，根据河北省医疗保障部门的统一安排，省内的某些县、市由于地理位置的特殊，跨统筹区异地门诊费用报销难的问题也得到一部分缓解。截止到2021年底前，推行门诊慢性或特殊病网上随时申报、医疗机构评审认定新模式，推进普通门诊费用跨省异地就医直接结算试点工作，年底前京津冀异地就医直接结算医疗机构省内达到300家，省内临近北京、天津的某些县、市将至少有16家定点医疗机构都将接入异地就医门诊费用的直接结算系统，并且开通了异地门诊直接结算。截至今年6月底，共计10家医院已完成系统改造并测试通过，其他医疗机构正在我省医保部门的指导下进行系统改造，待改造完成后将第一时间接入异地门诊费用直接结算系统。由于接入异地门诊费用的直接结算系统，并对其进行了改造和升级，大大方便了跨地区、跨统筹区参保群众的异地门诊费用的报销问题，再也不用来回折返在就诊医院和统筹区内医保经办机构的路上，实现了让广大办事企业和参保群众“少跑腿”。

5.目前河北省医疗保障局正在积极安排部署国家医疗保障局关于全省医疗保障信息平台系统切换工作，新系统里要求对业务编码进行维护和对照，要求完成医保药品、耗材、服务项目、疾病诊断和手术操作、门慢特病病种、按病种结算病种、日间手术病种与国家标准编码对照维护工作、完成医保机构、工作人员、医疗机构、药店、医师、药师、护士的核查维护工作，做到全部信息完成赋码和对照，项项有码、条条有数、对应准确、编码全匹配，此项工作是定点医药机构顺利完成医保结算的关键工作，待这项工作顺利完成，真真正正确实做到了“一网、一门、一次”，惠及广大参保群众。

四、结束语

医疗保障工作是基础性民生保障工作，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要工作，是维护人民群众生命安全和身体健康的重要保障，人民群众满不满意是检验我省医疗保障工作的最高标准。同时河北省加快推进政务服务的“一网通办”，为企业群众和广大参保群众办事“只进一扇门”“最多跑一次”，打下了坚实基础，助力建设人民群众满意的服务型公共服务部门。

河北省医疗保障部门坚持突出重点、瞄准焦点。聚焦群众关心关注的热点难点堵点问题，在深入了解和准确掌握群众需求的基础上，结合工作实际，坚持立足当前、着眼长远。既要立足当前，着力解决群众急难愁盼问题，又要着眼长远，为民办实事。坚持办则必成、办就办好。科学安排实事项目，坚持量力而行、尽力而为原则，杜绝搞形式、走过场。坚持挂图作战、闭环管理。切实推进“我为群众办实事”实践活动，推动为群众办实事落地落实，确保好事办实、实事办好，办到群众心坎上。

大力加强河北省医疗保障部门的行风建设也是全面从严治党的一项重要任务，以踏石留印、抓铁有痕的劲头抓好系统行风建设是围绕持续优化公共服务，着力解决群众的操心事、烦心事、揪心事，扎实开展行风评议工作，坚持问题导向，树立常抓的韧劲，严抓的耐心，推动公务服务提质增效。习近平总书记强调，充分展现出改革的含金量，让人民群众有更多的获得感和幸福感。一切有益于人民的改革，都应该万难不辞、万险不避。因此我省医疗保障部门必须进一步落实“放管服”改革，深化“互联网+政务服务”，把“一网、一门、一次”政务服务改革推向更深层次、更高水准，为我省的医疗保障部门简政放权、加快构建全国一体化网上政务服务体系和加强保障改善民生指明了努力的方向，让办事企业和人民群众在每一次的办事中都能有获得感，为实现公共服务高质量的发展提供了有力保障。