基于“肺与大肠相表里”理论探讨加味桔梗汤从肺论治骨科术后气滞型便秘临床研究

石 雷，张立新，李立华，王 迪

(北京中医医院顺义医院骨伤科,北京101300)

便秘是骨科手术术后常见的并发症之一。患者多是术后排便无规律性，出现次数减少、便质干硬、排出困难等征象，往往伴有食欲缺乏、腹胀、腹痛、乏力倦怠等症状，影响患者的术后康复[1]。临床研究发现，骨科术后患者便秘的发生率高达50%，多因手术麻醉的影响、饮食不合理、术后长期卧床、术后疼痛、排便姿势的改变、恐惧排便等所致[2]，增加了患者的生理、心理负担，严重者发生粪嵌塞，影响手术效果及患者术后康复，降低生活质量，尤其是术后高龄患者由于排便用力，极易引发心脑血管意外，对围手术期安全产生极大威胁[3]。因此，防治便秘作为目前骨科术后需要解决的问题，是骨科手术加速康复中的重要环节，是临床关注的热点课题。目前，西医给予促胃动力药物、缓泻类药物等为主，效果不甚理想[4]。近年来，中医学在骨科术后便秘的防治过程中取得了较大突破，认为骨科术后患者多是因手术耗气伤血，气虚无力推动，气滞血瘀，腑气不通，加之津枯肠燥，肠失濡养所致[5]。既往报道多用补气运脾、润肠通便之法治疗术后便秘，疗效明显，但宣肺利气法治疗的报道偏少。结合近年来临床研究现状发现，基于中医学“肺与大肠相表里”之理论，部分肺系疾病或者肠道疾病均采用了“肺病治肠”“肠病治肺”“肺肠同治”的原则，取得了良效。基于此思路，本次研究采用加味桔梗汤从肺论治骨科术后便秘患者，取得理想效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取的研究对象均是自2019年1月至2020年1月于北京中医医院顺义医院骨伤科的骨科术后住院患者，共106例，按照随机数字表法分为对照组和观察组各53例。对照组男33例，女20例；年龄18～84岁，平均(52.74±3.22)岁；髌骨骨折手术13例，股骨颈骨折手术15例，肱骨及胫骨骨折手术10例，膝关节置换术15例；合并便血者20例，肛门疼痛者27例。观察组男28例，女25例；年龄18～85岁，平均(53.11±3.17)岁；髌骨骨折手术15例，股骨颈骨折手术12例，肱骨及胫骨骨折手术11例，膝关节置换术15例；合并便血者21例，肛门疼痛者30例；两组患者的一般资料经SPSS 25.0统计学软件分析，差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行对比。

中医诊断标准：①符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中的有关便秘病的诊断标准；②符合《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[7]中有关气滞型便秘的诊断。西医诊断标准：罗马Ⅲ诊断标准[8]：①至少25%的排便存在排便费力，或硬便，或排便不尽感，或有肛门直肠的阻塞感，或需要借助手法辅助；②每周排便少于3次。病例纳入标准：①骨科术后患者；②符合上述诊断标准及中医辨证标准；③年龄18～85岁；④术前近1月内无便秘者；⑤认知、沟通无障碍，能配合研究；⑥签署知情同意书，自愿受试。排除标准：①合并胃炎、胃溃疡、胃癌、溃疡性结肠炎等；②治疗3 d无效，或病情加重发展为肠梗阻者；③有消化系统肿瘤、消化道手术病史患者或合并心脑血管、肝肾、内分泌等严重的原发性疾病；④长期依赖泻药排便者；⑤已知对药物过敏者；⑥妊娠、哺乳期妇女或计划怀孕者；⑦精神类疾病等影响试验完成者；⑧不愿接受本治疗者。脱落(剔除)标准： ①未按规定用药以至于影响药物疗效判断者；②资料不全影响疗效和安全性判断者；③因个人原因自行退出者；④试验期间发生严重的不良事件，不适宜继续接受试验者；⑤受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者；⑥试验期间受试者出现某些并发症或合并症，不适宜再继续接受试验。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予患者酚酞片(国药准字H37020783，规格：0.1 g/片)1/2片至2片/次，睡前口服，连用7 d。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予加味桔梗汤口服，处方组成：桔梗、浙贝母、紫菀各10 g，甘草6 g，均为颗粒剂，1次/d，早晚各100 ml水冲分服，两组均以3 d为1个疗程，连用2个疗程。

1.3 观察指标 ①观察患者治疗后排便的间隔时间，记录每次排便的持续时间；②治疗前后采用布里斯托大便分类法(Bristol Stool Scale)进行粪便性状评价，根据七种粪便性状赋予1～7分评价，评分越低，便质越稀，有便秘(6～7分)、理想的便形(4～6分)、最容易排便的形状(3分)、可能有腹泻(1～2分)；③治疗前后采用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评价排便困难程度，在纸上画一条10 cm长直线，0代表排便不费力，10代表排便极度费力或排便失败，患者根据排便情况在直线做标记，评分越高，排便越困难；④治疗前后采用便秘患者生存质量量表(Patient Assessment of Constipation:Quality of Life，PAC-QOL)[9]评价生活质量，包括心理社会、躯体不适、担心和焦虑、满意度等4个维度28个条目，各种不适按程度给予1～5分，得分越低，生存质量越高。

1.4 疗效标准[6]治愈：解时通畅，便质转润，每日排便或每2 d排便1次。好转:排便欠畅，但便质有所好转，可3 d内排便1次。未愈：各方面未见变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0统计学方法进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后便秘患者临床疗效比较 见表1。对照组总有效率为75.47%(40/53)，明显低于观察组的有效率90.57%(48/53)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组术后便秘患者排便间隔时间、持续时间比较见表2。治疗前，两组患者的排便间隔时间、每次排便持续时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与对照组相比，观察组患者的排便间隔时间、每次排便持续时间均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组术后便秘患者临床疗效比较[例(%)]

表2 两组术后便秘患者排便间隔时间、持续时间比较

2.3 两组患者治疗前后便秘症状评分比较 见表3。治疗后，观察组患者的粪便性状、排便困难程度等评分与对照组相比均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后便秘症状评分比较(分)

2.4 两组患者生活质量PAC-QOL评分对比 见表4。治疗后3、7 d，观察组患者的生活质量PAC-QOL评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者生活质量PAC-QOL评分对比(分)

3 讨 论

骨科手术术后便秘的发生率很高，但尚无特效药物可以单独完全防治骨科术后便秘[10]。酚酞片等润肠滑泻剂为临床所常用以对症治疗，主要成分是酚酞，能增加肠蠕动，促进排便[11]。虽有一定效果，但存在一定副作用，且久用之会降低肠壁神经感受细胞的反应能力，影响患者胃肠蠕动功能，降低排便反射，不利于正常排便[12]，单纯用之效果并不理想。近年来，随着生活水平提高，人们越来越注重药物的毒副作用对人体的影响。我院结合临床实践研究发现，中医药在改善患者的胃肠道运化功能、促进患者术后胃肠功能恢复方面具有良效[13]。

中医学认为，便秘属于“气秘”“后不利”“大便难”“虚秘”等范畴，患者多因手术创伤伤津、耗气血，使津液亏虚、气机失调、经络瘀血阻滞，导致大肠、肠道气机不利、上下不通[14]。可见，该病病位在大肠，大肠的传导功能失常、气机不利是其关键病机，而大肠的传导功能主要与肺气的宣降密切相关。早在秦汉时期就有典籍对肺与大肠经络相互络属关系进行描述,《黄帝内经》中有“肺与大肠相表里”的理论，肺与大肠互为表里，肺主一身之气，主治节，宣降协调全身气机升降，则使肠中糟粕自下，肺气宣降正常，则肠腑自通。肺与大肠经络相通，病理上互相影响，肺气不畅，宣降失常，则腑气不通，气不布津，则大肠失于濡润，其传导功能失常，大便则秘结而不通[15]。鉴于此，临床上认为可相互为治，尤其重视从肺论治该病。桔梗汤为《伤寒论》中功可宣肺降逆的经典方剂，其组方精简，方中桔梗辛平，主入肺经，为引经之药，功可宣肺降逆；甘草健脾益气、调和诸药；本文方剂是以桔梗汤基础上，加浙贝母、紫菀而成。浙贝母滑降苦寒，蓄寒泄降，而能散结，长于开宣肺气；紫菀味甘而带苦，性凉而体润，辛能入肺，苦能降气，辛而不燥，补而不滞，主温肺下气，可润大便燥结；诸药合用，宣肺而通便，启上而通下，共奏润肠通便、宣肺降气之功。动物实验研究发现，加味桔梗汤可调节肺、肠组织中神经肽NKA、VIP的含量，改善便秘小鼠肠道传输功能。本文结果显示，与单纯应用酚酞片治疗相比，术后给予患者加味桔梗汤协同治疗更利于改善患者的排便情况，在缩短排便间隔时间、每次排便持续时间、改善粪便性状、降低排便困难程度等方面的效果更明显，患者的术后生活质量更高，更利于促进患者术后康复。考虑原因与加味桔梗汤方中药物的药理作用密切相关。从药理研究分析来看，已有报道证实，宣肺通便的方剂可能借助肺-肠轴，通过上调SP和下调NO，从而达到提高临床疗效、改善便秘患者的生活质量的目的，与本文报道结果一致。

综上所述，加味桔梗汤创新性地基于“肺与大肠相表里”的脏腑关系入手遣方用药，从肺论治气的角度切入治疗，在改善骨科术后气滞型便秘患者排便状况、提高患者生活质量方面收获理想效果。