皮炎凉敷方结合强脉冲光治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎临床研究

梁俊芳，王小莉,刘翠娟，班 璐，纪春艳

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000； 2.西安碑林童颜堂医院，陕西 西安 710068；3.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

随着临床中糖皮质激素误用、滥用等不规则使用情况的增多，面部糖皮质激素依赖性皮炎发生率较以往有了大幅的增加。相关流行病学调查数据显示，本病发生率约为0.2%～4.9%左右，属皮肤科和美容科门诊最常见五种皮肤病之一[1]。此类患者由于长期反复接受外用糖皮质激素治疗，对激素产生依赖性，一旦停药后患者则出现“戒断症状”，表现为皮肤瘙痒、灼热、红斑、疼痛、皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、鳞屑、丘疹等，不仅严重影响患者容貌，还对患者精神心理健康和生活质量造成极大影响[2]。目前本病的干预仍以西医为主，包括物理疗法、口服抗炎抗过敏药、糖皮质激素替代疗法等，虽能短期内缓解症状，但远期疗效不佳，复发率较高。本研究观察了皮炎凉敷方结合强脉冲光治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎的临床疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年12月至2018年12月陕西中医药大学附属医院皮肤科、美容科、马拴全教授名老中医工作室收治的面部糖皮质激素依赖性皮炎患者90例，病例纳入标准：①年龄18～50岁,西医诊断诊断符合《激素依赖性皮炎诊治指南》[3]相关标准；②中医诊断标准参照《面部激素药毒(糖皮质激素依赖性皮炎)中医治疗专家共识》[4]相关标准：主症为颜面皮损暗红、毛细血管扩张、痒痛、灼热、丘疹水疱、红斑等；次症为口渴、心烦易怒、尿赤、大便干；舌脉：舌红苔黄腻，脉洪数；③自愿受试并签署知情同意书。排除标准：其他皮肤病者、孕妇或哺乳期妇女、皮损有严重糜烂渗液，并伴有真菌或细菌感染、伴有内分泌疾病、自身免疫系统疾病、精神障碍、纳入前3个月内接受过相强脉冲光和涉及本研究药物治疗者、对光过敏者、治疗依从差中途退出试验者。将纳入的患者随机分为三组：A组30例，男8例，女22例；年龄22～48岁，平均(34.87±8.10)岁；病程3个月至3年，平均(10.64±3.26)个月。B组30例，男9例，女21例；年龄24～49岁，平均(35.16±7.44)岁；病程5个月～4年，平均(11.17±3.40)个月。C组30例，男7例，女23例；年龄23至45岁，平均(34.62±8.25)岁；病程4个月至3年，平均(10.58±2.91)月。三组一般临床资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 A组给予强脉冲光治疗，仪器为以色列飞顿激光公司生产的光子工作站(注册码：LV202965)，治疗能量为16～20 J/cm2，脉宽为10、12、15 ms，波长为540～900 nm。首先将冷凝胶均匀涂抹于患者面部，将遮目镜遮挡患者双眼，操作时术者佩戴护目镜，在耳前以合适的能量做一个光斑，10 min后观测光斑反应，治疗中以病人自觉微刺痛，能够耐受为准。全面部治疗，光斑重叠10%。每4周实施1次，共治疗3次。B组给予强脉冲光结合吡美莫司乳膏(国药准字H20130274)外用，每次均匀涂擦面部红斑处，每日2次(强脉冲光治疗3 d内停用)，疗程12周。C组给予强脉冲光结合皮炎凉敷方(陕西中医药大学附属医院制剂室统一制作,主要成分为菊花、生地、地肤子、马齿苋，分装于密封袋储存，每袋30 ml)，强脉冲光治疗后，将4～6层无菌纱布用此药液浸湿后敷贴面部红斑处，每次20 min，此后每隔2 d敷贴1次，疗程12周。

1.3 观察指标 ①主观和客观症状评分：纳入的主观症状包括疼痛、瘙痒、紧绷感、灼热；客观症状包括皮肤萎缩、鳞屑、红斑、丘疹水疱、毛细血管扩张。采用《激素依赖性皮炎诊治指南》[3]中症状量化评分(0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度)进行评定。②皮肤病生活质量指数(DLQI)：该评分涵盖6个维度，包括学习工作、社会交际、症状和情感、治疗、日常活动、休闲娱乐，涉及10个条目(评分有4个等级，分别为0分、1分、2分、3分)，总分值满分30分，分数越高，则病人生活质量越差[5]。③临床疗效评定：疗程结束后，采用《中药新药临床研究指导原则(2002年)》[5]进行疗效评定，首先计算疗效指数=(治疗前总积分—治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。临床痊愈：不适症状消失，皮损全部消退，疗效指数≥90%；显效：疗效指数≥60%～89%，不适症状明显缓解，皮损大部分消退；有效：疗效指数≥20%～59%，不适症状略有缓解，皮损部分消退；无效：疗效指数<20%，症状和皮损未好转或加重。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。④记录三组不良反应和复发率。

1.4 统计学方法 以SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组临床疗效的比较 A组和B组C组治疗总有效率分别为66.67%(20/30)、76.67%(23/30)和93.33%(28/30)，三组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，C组高于另两组，B组虽高于A组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组临床疗效比较[例(%)]

2.2 三组主客观临床症状评分比较 与治疗前比较，治疗后三组主客观临床症状评分(瘙痒、疼痛、灼热、紧绷感、红斑、鳞屑、毛细血管扩张单项评分、皮肤萎缩、丘疹水疱、总积分)均明显降低，且治疗后C组上述评分均低于B组和A组，B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组主客观临床症状评分比较(分)

续 表

2.3 三组生活质量评分比较 与治疗前比较，治疗后三组DLQI中情感、日常活动、学习工作、休闲娱乐评分、社会交际、治疗、总积分均明显减低，且治疗后C组上述评分均低于B组和A组，B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组生活质量评分比较(分)

2.4 三组不良反应和复发率比较 三组均未发生严重不良反应情况，三组各有1例在初次强脉冲光治疗时面部略微出现红肿和灼烧感，但患者均能耐受，调整能量后于3～5 d内缓解。三组均在治疗后6个月进行临床随访，三组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组、B组、C组分别为23.33%(7/30)、16.67%(5/30)、6.67%(2/30)，以C组复发率最低，B组虽低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

糖皮质激素依赖性皮炎发病机制为：长期使用激素可干扰角质形成和表皮细胞DAN合成，抑制其分化和增殖，并诱发真皮小血管功能障碍，损伤表皮屏障功能[6]；此外，激素亦能破坏角质层的“砖墙结构”，表皮中水分和脂质不断丢失，加之皮肤局部免疫功能紊乱、面部微生物感染等因素，终发为病[7-8]。本病症状反复发作，迁延不愈，治疗相对棘手。目前针对本病的治疗原则以抗炎、抗过敏、调节局部免疫功能、抑制微生物、保护表皮屏障功能等为主[9]。本研究采用的吡美莫司乳膏属于钙调磷酸酶抑制剂，能够选择性抑制皮肤病患者的巨噬细胞、T淋巴细胞释放炎症细胞因子，从而发挥调节免疫、抗炎等功效[10]。强脉冲光治疗能通过特定波长破坏黑色素细胞，并通过热效应激活皮下成纤维细胞分泌胶原蛋白，使真皮胶原纤维变性、缩短和重排，从而提高皮肤弹性。同时，强脉冲光还能导致血红蛋白变性和凝固，从而达到毛细血管闭塞，改善皮肤屏障功能，调节皮肤光泽度和弹性的目的[11-12]。吡美莫司乳膏、强脉冲光等外用疗法可取得一定疗效，但综合效果仍无法达到临床预期，且高复发率仍是临床的常见问题。

祖国医学并未有本病的专有病名记载，当代中医学家依据激素自身药性及病变特点，将其归为中医学“桃花疮”“药毒”“面游风”等范畴。现代中医认为激素类药物，性甘温、偏辛燥，乃为助阳生热之品，久用之则能化为“药毒”“邪火”,生热耗津伤阴[13]。本病发病病机为药毒之邪郁于面部肌肤，加之内生风湿热邪侵袭面部经络，内外诸邪相合，邪气入里，郁久化热、热毒蕴结，以致面部精血津液输布失调，营卫失调、气血不畅、开阖失司，皮肤腠理无以荣养而发病[14]。临床中本病以热证、实证为多，久病者多以虚实夹杂证为主，其治疗原则以养阴润燥、凉血解毒、清热泻火为主。本研究采用的皮炎凉敷方是由名中医马拴全教授依据大量临床实践和经验所创制，方中生地黄养阴生津、苦寒清热、凉血活血；马齿苋凉血止痛、清热解毒；地肤子清热利湿、润肤止痒、利尿通淋；菊花清热泻火、散风解毒。现代药理研究证实生地黄富含维生素A、梓醇、β-谷甾醇、地黄素等多种活性物质，具有抑菌、抗炎、清除氧自由基，降低毛细血管通透性，还具有皮质激素样免疫抑制功效[15]；马齿苋则能增强免疫、抗氧化、抑菌、镇痛、抗炎，促进皮损的炎性介质吸收，加快表皮细胞和角质形成细胞的增殖，改善皮肤屏障功能[16]。以上中药通过冷湿敷于患处，药物成分直接透过皮肤表皮而吸收，不仅有利于皮肤清洁，促进炎性渗出物吸收，还可抑制毛细血管扩张，减轻刺激，促进受损皮肤损伤修复。

本研究结果显示，三组临床疗效比较中以C组最高；治疗后三组主客观临床症状评分、DLQI均有明显降低，但C组评分最低；三组均未发生严重不良反应情况，随访中以C组复发率最低。提示了皮炎凉敷方结合强脉冲光治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎的临床疗效确切，不仅可缓解临床症状体征，改善生活质量，且安全性好，复发率低，值得临床应用。