“斡旋三焦”理论指导下运用补肾通淋方治疗复发性尿路感染临床研究

盛凌黎，王 琳，张先闻，张 权

(上海中医药大学附属龙华医院分院肾病科,上海 200126)

尿路感染(Recurrent urinary tract infections，RUTI)是临床常见的疾病类型，主要是指泌尿道中感染病原微生物所致的炎症性疾病，其主要临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，偶可见伴有发热、腰疼等伴随症状。该病从疾病类型大体可分为上尿路感染和下尿路感染。老年人是该病常见的易感人群，据有关报道[1]，50岁以上人群该病发病率约为8.1%。复发性尿路感染是指半年内发生2次以上或1年内发生3次以上尿路感染，称之为复发性尿路感染，该病病程长，迁延不愈，给患者生活带来严重的影响。对于复发性尿路感染的治疗，西医主要给予长期低剂量抗生素的使用，但临床效果欠佳[2]。中医中认为尿路感染属于“淋症”范畴[3]，最早记载于《内经》中，同时中医认为复发性尿路感染属于脾肾两虚所致，故可采用补肾通淋方进行治疗，补肾通淋方在陈以平教授“斡旋三焦”理论指导下，结合本病“久病及肾”兼见湿浊瘀阻络脉，虚实夹杂的临床特点组方而成。我科于2018年起对于复发性尿路感染采用此方法进行治疗，取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究我科于2018年12月至2020年1月收治的复发性尿路感染患者，通过纳入及排除标准获得研究对象72例。复发性尿路感染西医诊断标准[4]：采用《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》中复发性尿路感染诊断标准；复发性尿路感染中医诊断标准[5]：采用2012年版《实用中医内科学》中关于“淋症”的诊断标准，中医辨证符合肾亏脾虚，湿热留恋证型。病例纳入标准：①患者符合西医诊断标准；②患者符合中医诊断标准。排除标准：①年龄小于18岁或大于75岁；②尿路存在畸形、结石、肿瘤等器质性病变；③全身合并其他脏器功能障碍；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤资料不全或不配合研究。根据患者治疗采用中医或西医分为对照组36例，观察组36例。对照组男2例，女34例；年龄55～68岁，平均(60.36±6.87)岁，病程3～9年；平均(5.76±4.53)年。观察组男3例，女33例；年龄54～67岁，平均(59.45±7.68)岁；病程4～9年，平均(5.33±3.92)年。所有患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家属均行研究前沟通，自愿配合研究并签署知情同意书；本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者入组后完善相关辅助检查，同时给予一般支持治疗，主要包括清淡饮食，多饮水等，出现其他并发症时及时给予对症处理。

1.2.1 对照组：在一般支持治疗的基础上给予抗生素抗感染治疗，根据药敏试验结果进行选择性抗生素使用，在急性感染控制后给予长期低剂量抗生素服用，疗程3个月[6]。

1.2.2 观察组：在一般支持治疗基础上给予补肾通淋方治疗。补肾通淋方方剂如下：黄芪45 g，黄精、川断、狗脊、山茱萸、猪苓、茯苓各15 g，鹿衔草30 g。以上方剂中药煎煮，2次/d，每次100 ml，疗程3个月[7]。

1.3 观察指标 ①观察比较两组患者治疗前后中医证候评分，评分标准：采用2002年《中药新药临床研究指导原则》中对症状进行量化评分标准[8]，包含主症及次症，总分27分，得分越低表明恢复情况越好；②观察比较两组患者治疗前后临床症状评分，评分标准：采用2015年《尿路感染诊断与治疗专家共识》中关于症状的评分[9]，按症状轻重程度分为：无症状(0分)、轻度(2分)、重度(4分)，症状主要包括：尿频数、尿急、腰部酸痛、排尿灼烧感、下腹坠胀；③观察指标比较两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞含量，主要指标包含：CD3+、及CD4+/CD8+比值；④观察比较两组患者治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月清洁中段尿中细菌培养结果；⑤观察比较两组患者治疗后3个月临床复发率。复发率评价主要采用2008年《尿路感染的诊断、治疗标准》中标准[10]，治愈：症状及体征完全消失，证候评分降低90%以上，两次尿培养均呈现阴性；显效：症状及体征基本消失，症候评分降低70%～90%，两次尿培养阴性；有效：症状及体征有所改善，证候评分降低30%～70%，尿培养细菌数小于100 ml；无效：症状体征无改变，尿培养呈阳性。复发率=无效数/总例数×100%；⑥观察比较所有患者治疗前尿中β2-微球蛋白(β2-MG)含量、中医症候评分、临床症状评分与复发率是否存在相关性。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医证候评分比较 两组患者治疗前中医证候评分，对照组平均(17.65±3.47)分，观察组平均(17.21±3.12)分，评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后对照组平均(11.21±2.42)分，观察组平均(6.88±2.17)分，两组组内评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，同时观察组治疗后评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后临床症状评分比较 两组患者治疗后，临床症状各项评分均较治疗前明显改善(P<0.05)，观察组临床症状评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后临床症状评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后T淋巴细胞含量比较 两组患者在治疗前T淋巴细胞含量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者以上指标结果均较治疗前提高(P<0.05)，同时较对照组治疗后改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后T淋巴细胞含量比较

2.4 两组患者治疗前后清洁中段尿中细菌培养结果比较 两组患者治疗前清洁中段尿细菌培养异常率100%；治疗后3个月后对照组异常13例(36.11%)，治疗组异常5例(13.89%)；治疗后6个月后对照组异常24例(66.67%)，治疗组异常12例(33.33%),观察组清洁中段尿细菌培养结果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组患者治疗后临床复发率比较 两组患者治疗后3个月临床复发率比较，对照组复发率明显高于观察组的临床复发率，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后临床复发率比较 [例(%)]

2.6 所有患者治疗前尿中β2-微球蛋白(β2-MG)含量、中医证候评分、临床症状评分与复发率的相关性 相关因素分析结果显示：所有患者治疗前β2-MG含量是治疗后复发的危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 多因素分析结果

3 讨 论

尿路感染是人体常见的感染类型，西医认为引发该病主要的病原微生物为大肠埃希菌，发病群体中以女性多见，其主要原因在于女性尿道较短，且与阴道及肛门距离近，易发生感染[11]。复发性尿路感染则常见于老年人中，尤其是绝经后女性及患有糖尿病等基础疾病的病人，此类患者免疫力较低，易反复出现感染[12]。复发性尿路感染以其治疗的长期性及反复性为主要特点，西医给予常规抗生素治疗4周后再给予低剂量抗生素维持治疗半年以上，但长期使用抗生素会带来诸多不良反应，对大部分患者生活及工作带来严重影响[13]。

中医对于复发性尿路感染称之为淋症，对其认识较为系统全面。该病主要是以肾虚为表现，包括了肾气虚、肾阴虚及肾阳虚，且该病主要是湿热之邪淤积于膀胱所致，而湿热之邪在整个疾病的发生发展过程中起着关键性的作用。国内中医专家学者对于肾脏内科的研究发现，治疗复发性尿路感染必须要抓住其主要病因，运用中医理论进行用药，从而拟定补肾通淋方[14]。补肾通淋方在陈以平教授“斡旋三焦”理论指导下，擅长滋补、性缓而润，补肾健脾，清热祛湿，气血双通；集补、清、通为一体，祛邪兼顾扶正,祛除内外之湿热邪毒,斡旋三焦之气机，通调久病瘀阻之络脉，达到标本兼顾的目的,防止复发[15]。此方剂中用药能够调节机体免疫功能，增强吞噬细胞功能，促进淋巴细胞的转化，诱导细胞产生干扰素，增强NK细胞活性，从而减缓了免疫反应引起的肾小球基底膜的损伤。

补肾通淋方方剂中主要由黄芪、黄精、川断、狗脊、山茱萸、猪苓、茯苓、鹿衔草所构成。此方剂中黄芪，性甘，微温，归肺、脾、肝、肾经；功用补气升阳、利水消肿等；气机调畅，乃使三焦运化动力足，疾病转归良好，故黄芪作为君药。黄精滋肾润肺、补脾益气；川断补肝肾调血脉；狗脊祛风除湿、补肝肾、强筋骨；山萸肉有补肝肾、涩精气、固虚脱的功效；四者连贯上下、续补三焦，既有祛邪之力又具补益之功，为臣药。茯苓健脾补中、除湿化痰，猪苓利水渗湿，两者利湿通淋，共为佐药，使湿热之邪随尿而下。鹿衔草补肾祛风、收敛止血，为使药。诸药合用扶正祛邪，药少力专，共奏补肾益气、清热渗湿、斡旋三焦之功效。

补肾通淋方是在中医理论的不断研究中结合临床实践所得，对于治疗复发性尿路感染有其独特的优势和特点，整个方剂中药材选用精确、主次分明，其所有思路均符合中医学的理论及治疗原则。本次研究主要通过对比中西医不同方法治疗复发性尿路感染，首先在中医证候评分及临床症状评分方面，两组患者治疗前评分比较无统计学差异，治疗后两组组内评分均较治疗前降低，差异有统计学意义，同时观察组治疗后评分明显低于对照组。两组患者治疗后，临床症状各项评分均较治疗前明显改善，不同组组间比较，观察组临床症状评分明显优于对照组。补肾通淋方中黄芪能够对大多数病原微生物起到不同程度抑制作用，同时可促进网状内皮系统增殖，辅助机体内抗体的进一步生成，从而提高网状细胞及白细胞的吞噬能力，达到抗菌、抗炎的目的，使患者在治疗后临床症状方面明显减轻。

两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞含量比较，治疗前差异无统计学意义，治疗后观察组患者以上3项指标结果均较治疗前提高，同时较对照组治疗后改善明显，差异有统计学意义。T淋巴细胞是机体重要的免疫指标，可分泌多种细胞因子，在机体免疫系统起重要作用；研究[14]表明，一些中药多糖可以促进淋巴细胞活化增殖，能诱导细胞因子的分泌，对肠道黏膜免疫系统的功能具有正向调节作用，从而增强机体的免疫功能。两组患者治疗前后清洁中段尿细菌培养结果显示：两组患者治疗后3个月清洁中段尿细菌培养结果组间对比，观察组清洁中段尿细菌培养结果明显优于对照组，差异有统计学意义。分析其原因在于补肾通淋方方剂中包括黄芪等均具有明显抑菌作用，特别是对于金葡菌、大肠埃希菌抑制作用较强，使得患者在治疗后尿中细菌数量明显减少[15]。

两组患者治疗后临床复发率比较，对照组复发率达36.11%，明显高于观察组的临床复发率13.89%。复发性尿路感染治疗的关键在于能否控制住复发，西医对于其治疗仅通过抗生素进行，但用药时间较长后，细菌均会出现不同程度的耐药性，使得原本的抗生素已不足以杀死现有细菌，而补肾通淋方中既含有能够抑制细菌生长的药物，同时还有能够增强机体免疫力、利尿等作用的药物，能够使得患者治疗过程中不仅仅是单一的杀菌，而是从免疫力到利尿各方面进行综合性治疗[16]。相关因素分析结果显示：所有患者术前β2-MG含量是治疗后复发的危险因素，差异有统计学意义。尿β2-MG是反映肾小管重吸收功能的指标，当肾小管上皮细胞受损、变性、坏死时，重吸收能力明显降低，β2-MG在尿中含量增大。既往研究报道[14]，β2-MG是提示复发性尿路感染引起肾小管损伤的相关蛋白，当尿路出现感染情况时，尿中β2-MG明显增高，故治疗后患者是否会出现复发与治疗前尿中β2-MG含量密切相关。

本次研究虽取得一定研究成果，但本次研究仍存在诸多局限之处。首先，本次研究样本量偏小，观察指标数量有限，同时临床研究中存在较多混杂因素，特别是尿细菌培养过程中无法完全排除其他人为因素的影响，导致所得研究结果存在一定程度上的偏倚，下一步仍需进行扩大样本量的临床研究；其次，本次研究的所有患者均来自本地，存在明显的地域局限性，人种之间的差异是仍旧存在的，无法将本次研究结果扩大到全国甚至全球范围内，仍需进行全国或全球的多中心研究，获取不同人种之间的疗效差异。

综上所述，中医治疗复发性尿路感染，综合辨证，整体施治，具有作用快、药效持久、无抗药性、副反应少、复发率低等特点，展示了中药独特的杀菌抑菌作用，有利于尿路症状的缓解及尿道炎症的清除，能够减少尿路感染的复发，提高疗效，对机体免疫平衡可能有一定的调节作用；同时经过调理，疏肝解郁，养心安神，疏导情志，缓解患者焦虑情绪，提高患者治疗的信心。