不同年龄段听力正常学龄前儿童短声及短纯音ABR正常参考值研究

丁伟 侯小娟 张伦 刘静 唐亮

短声(click)诱发听性脑干反应(click-ABR)是目前临床上对学龄前儿童听力损失的早期诊断应用最广泛的客观听力检查技术。但由于短声频率特异性差，不能准确全面反映听力情况，而短纯音(tone burst)诱发听性脑干反应(tb-ABR)使用的是具有频率特异性的刺激声信号，可较好地预估不同频率的反应阈。听性脑干反应测试虽是客观听力检查且不受麻醉药及镇静剂的影响，但其波形辨别及结果判读仍需人为，且不同测试设备、测试环境、刺激参数的选择及技术人员水平都会影响结果，故各听力室建立自己的ABR各波潜伏期、波间期及其反应阈值的正常参考值尤为重要。故本研究对0～6岁正常听力学龄前儿童进行click-ABR和tb-ABR检测，拟建立本听力室的正常参考值，为临床不同年龄段儿童的听力评估提供更精准的参考数据。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择6岁以下听力正常学龄前儿童90例(180耳)为研究对象，经声导抗、畸变产物耳声发射检测排除中耳及耳蜗外毛细胞功能障碍，无其他听力损失和器质性病变，无听力损失家族史，检查耳道无耵聍、异物。90例儿童按年龄分为0～、1～、3～6岁组，其中，0～岁组30例，平均年龄6个月20天±25天；1～岁组30例，平均年龄2.2±0.4岁；3～6岁组30例，平均年龄4.8±0.8岁。

1.2ABR测试方法 与家长良好沟通后，所有受试儿童均按0.5 ml/kg给予10%水合氯醛口服或灌肠，待受试儿童进入深睡眠状态后进行测试。

1.2.1click-ABR测试方法 测试设备为俄罗斯产Neuro-Audio听觉诱发电位仪，在本底噪声<25 dB A的电磁屏蔽隔声室内进行，前额发际放置记录电极，鼻根部放置地电线，两侧乳突部为参考电极。电极放置部位的皮肤用皮肤清洁膏脱脂擦净处理，保证极间电阻≤4 kΩ；采用ER-3A插入式耳机给声，刺激声为短声，刺激速率为21.1次/秒，叠加次数1 024次，记录时间窗15 ms，带通滤波100～3 000 Hz，每个强度至少重复三次；刺激强度从80 dB nHL开始，以20 dB递减；以click-ABR波V反应阈值≤30 dB nHL为正常标准[1]，0 dB nHL=28.7 dB SPL。

1.2.2tb-ABR测试方法 测试设备、环境及电极放置位置、要求同click-ABR，刺激声为短纯音，初始刺激强度为80 dB nHL，刺激频率选用0.5、1 kHz两个频率，选用Blackman窗门控系统来保证频率的特异性，0.5 kHz和1 kHz两种信号包络分别采用2-1-2周期，时程分别为10 ms和5 ms。以刚引出分化程度好、重复性佳的波V判断反应阈值。

1.3统计学方法 采用IBM SPSS 19.0统计软件，两组差异比较采用用pearsonχ2检验，当有理论频数<5时，使用Fisher确切概率法检验，以P<0．05为差异有统计学意义。多组间差异比较先进行多个组间的总体crosstable分析，以确定从整体上看多组间是否存在显著性差异，若存在显著性差异，再用卡方分割检验进行两两比较以确定是哪两组之间存在显著性差异。

2 结果

2.1click-ABR及tb-ABR引出率 80 dB nHL声刺激下click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR波I、III、V的引出率均为100%，波形分化及重复性好。图1为一例7月龄正常婴儿click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR图形。

2.2三组不同年龄段儿童click-ABR检测结果 0～、1～、3～6岁儿童80 dB nHL刺激声强度下click-ABR各波潜伏期、波间期及反应阈的正常参考范围见表1，可见，0～岁组波I、III、V潜伏期显著长于1～岁组，1～岁组显著长于3～6岁组，随着年龄的增长，各波潜伏期缩短。0～岁组中各波波间期显著长于1～、3～6岁组，1～岁组与3～6岁组之间无显著差异。1～岁组反应阈高于0～、3～6岁组。

2.3三组儿童0.5 kHz tb-ABR检测结果 不同年龄段的正常学龄前儿童0.5 kHz tb-ABR各波潜伏期、波间期的正常参考范围见表2，可见，1岁以下儿童波I、III、V潜伏期显著长于1～岁组，1～岁组显著长于3～6岁组。1岁以下组I-V波间期显著长于1～岁组，1岁以下组各波波间期显著长于3～6岁组，其余差异无统计学意义；1～岁组反应阈高于其他两组。

2.4三组儿童1 kHz tb-ABR检测结果 不同年龄段的正常学龄前儿童80 dB nHL声刺激下1 kHz tb-ABR各波潜伏期、波间期的正常参考范围见表3，可见，1岁以下儿童波I、III、V潜伏期显著长于1～岁组，1～岁组显著长于3～6岁组。1岁以下组波III-V、I-V波间期显著长于1～、3～6岁组，余差异无统计学意义；1～岁组的反应阈高于其他两组。

图1 一例7月龄正常婴儿左耳click-ABR(a)和0.5(b)、1 kHz(c)tb-ABR的波形图

表1 不同年龄组儿童click-ABR各波潜伏期、波间期及反应阈正常范围(n=60耳)

表2 不同年龄组儿童0.5 kHz tb-ABR各波潜伏期、波间期正常范围(n=60耳)

表3 不同年龄组儿童的1 kHz tb-ABR各波潜伏期、波间期正常范围(n=60耳)

3 讨论

与成人不同的是，随着年龄增长，婴幼儿听神经纤维和突触发育也处在逐渐成熟的过程中[2]。听神经和脑干的髓鞘形成在出生后6个月完成，突触连接的发育和形成在6个月到1岁时完成，而脑干投射到听皮层神经纤维的髓鞘形成要持续到5岁。电生理实验证明儿童ABR波V在1岁时才达成人水平，在此期间处于逐步发育完善的过程，因此对不同年龄婴幼儿ABR相关正常值的研究十分重要。虽然目前有关ABR各波潜伏期及波间期的正常值已有文献报道[3～5]，但目前小儿ABR检测还没有统一的诊断标准[6]，其结果是据测试人员的主观判定，且受到设备、环境、受试者的年龄、性别等影响，测试人员对ABR测试参数的设置、样本量的选择标准都会造成各听力室的正常参考值的差异性，故各听力室应结合当地的测试条件建立ABR测试正常参考值。

听阈评估应包括受试者双耳一定范围内各频率的阈值[7]，而临床上常采用的click-ABR反映耳蜗2～4 kHz频率的功能[3]，只能评估中高频听阈，无法获取以低频听力损失的上升型曲线及中频听力损失为主的盆型曲线的患者各频率听力情况；而具有频率特异性的tb-ABR是有效的客观听力检测方法，其最大优势是可查出多个频率的反应阈[8]；且tb-ABR反应阈和纯音听阈有很好的相关性[7]，在评估听力损失儿童的低频听力方面也有优势[9]。因具有客观性、频率特异性、准确性高的特点，可用于学龄前儿童的早期听力损失的诊断与评估。本研究结果显示，click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR检测时，80 dB nHL声强刺激下波Ⅰ、Ⅲ、V的引出率均为100%，且随着年龄的增加各波潜伏期及I-V波间期逐渐缩短；由于ABR各波均为突触后电位，各波的潜伏期除与神经传导速度有关外，还受突触发育程度及传导障碍的影响，因此年龄越小，听觉中枢发育越不成熟，神经传导速度也越慢[3]，故波潜伏期越长。另外，同一刺激声强下click-ABR各波潜伏期比0.5、1 kHz tb-ABR缩短，波形分化程度也优于tb-ABR；而1 kHz tb-ABR波Ⅰ、Ⅲ、V潜伏期要比0.5 kHz缩短，可能是由于刺激声的频率特异性往往受上升、下降时间的影响，上升越快，高频成分越多；频率越高，神经同步化程度越好，ABR波形分化越好；耳蜗底回的神经纤维密度比顶回大，这种密度的增加可能导致高频刺激神经的同步放电增多；耳蜗底回较快的行波传递速度可导致大量的神经纤维同步放电。1～岁组click-ABR和各频率tb-ABR反应阈均高于其他两组，这可能与患儿睡眠状态有关，本研究中测试时1岁以下组和3～6岁组患儿睡眠状态优于1～岁组，1～岁组患儿睡眠状态差，肌电噪声等因素对刺激声有一定程度干扰，导致该组阈值升高。

click-ABR在临床听觉传导通路病变如听神经瘤、桥脑小脑脚肿瘤等疾病的诊断中有重要价值[10]，本研究显示正常听力学龄前各年龄段儿童间click-ABR波I潜伏期有一定的差异性，与陈平[5]报道不一致，可能与陈平等选用的刺激声强度为97 dB nHL与本研究中选用的刺激声强度为80 dB nHL不同有关，也可能与儿童年龄段的划分及受试者年龄分组不同有关；但与史伟等[11]报道比较接近，可能与两者所选用的刺激声信号、刺激声强度等测试条件比较相近有关。

综上所述，本研究获得了本实验室0～6岁学龄前听力正常儿童click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR各波潜伏期、波间期及反应阈的正常参考值。由于tb-ABR波V的波形辨认难度较大，测试耗时长，而水合氯醛的镇静时间有限，为了保证每个测试频率的准确性，本研究tb-ABR仅检测了0.5 kHz和1 kHz两个频率，后续将进行其他频率tb-ABR测试。