针灸联合嗓音矫治治疗原发性肌紧张性发声障碍

杜小滢 刘小红 寇晓会 安鹏 闫静 李娜 任晓勇 侯瑾

肌紧张性发声障碍(muscle tension dysphonia,MTD)是指由于喉内外肌过度紧张导致收缩功能失调引起的发声障碍，属于功能性发声障碍的一种[1,2]。患者通常表现为发音中断、音调异常、声音嘶哑等，可伴随头部及颈部肌肉的过度收缩、喉位提高、面部表情紧张等[1,3]。国外报告不同的嗓音矫治方式对MTD都有较好的治疗作用[4～7]，而国内有关该病治疗的报告不多。针灸作为祖国医学的重要治疗手段之一，已被证实对声带小结、慢性声带炎等疾病有一定的治疗作用[8，9]。故本研究尝试采用针灸联合嗓音矫治的方法治疗MTD，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 自2015年5月起选取在西安交通大学第二附属医院嗓音门诊诊断为原发性MTD的患者，随机数字表法随机分为嗓音矫治组及针灸联合嗓音矫治组(针灸联合治疗组)两组，至2019年1月完成40例。其中，嗓音矫治组男2例，女18例，年龄10～65岁(中位数36岁)，病程7～180天(中位数60天)；针灸联合治疗组男1例，女19例，年龄12～62岁(中位数33岁)，病程10～210天(中位数75天)。两组间在性别构成、年龄分布及病程等方面均无统计学差异，有可比性(表1)。所有患者均详细告知治疗方案并签署知情同意书。

表1 治疗前两组患者症状及体征分布(例)

1.2MTD诊断标准[10]主诉声音嘶哑、发音中断、音调改变、发音疲劳、发音时咽喉痛，频闪喉镜下可见发声时声门后部裂隙、声门上区前后挤压或室带过度内收，未见声带粘膜增生、肥厚及结构异常、声带活动障碍等器质性病变。发声时可触及甲舌膜缩窄、舌骨上下肌群过度紧张或压痛。

排除咽喉及嗓音器质性疾病，排除鼻部、口腔、呼吸系统、消化系统、神经精神系统、内分泌系统、血液系统、心血管系统等疾病，2周内无急性呼吸道感染。

1.3频闪喉镜检查及嗓音功能评估方法

1.3.1频闪喉镜检查 应用频闪喉镜观察下咽、声门上、声门、声门下结构及其变化外，观察声带的黏膜波特点、振动对称性、周期性、闭合相特征、两侧声带垂直高度的差异等。

1.3.2嗓音自我评估 应用中文版嗓音障碍指数量表(vocal handicap index,VHI)[11]由患者自行进行评分，该量表由功能(function，F)、生理(physiology，P)和情感(emotion，E)3部分组成，每部分包括10个条目，总共30个条目，总体评分称为T(toal)。每一个条目后有“0、1、2、3、4”5个选项，分别代表患者自己感受所发生的频度，其中0表示从没有；1表示很少；2表示有时；3表示经常；4表示总是。每部分10个问题得分的总和即为此部分的总分，分值范围0～40分；总分(T)为将功能、生理、情感3部分相加，范围0～120分。某一部分的分数越高，说明嗓音障碍对患者这一方面的影响越大；总分越高，则说明患者主观评估自己嗓音障碍越严重。

1.3.3嗓音的听感知评估 采用GRBAS评估系统来描述病理性嗓音，采用XION录音软件进行录音，按持续元音/a/和/i:/、固定的短句、标准化短文《父母心》[12]分别让受试者以最舒适发音朗读；参数G为总嘶哑度，嘶哑度分为4级：0分正常，1分轻度，2分中度，3分重度；R为粗糙声，B为气息声，A为嗓音虚弱，S为嗓音紧张。由3名从事嗓音工作的喉科医生组成听评委，对嗓音样本进行独立评分，对每个声音样本每个听评委至少需进行两次评估，再将评分结果汇总，如若不一致，按照均值取值。

1.3.4嗓音客观声学分析 在噪声低于40 dB A的环境下，患者佩戴头戴式麦克风(麦克风探测头距口的距离固定为30 cm)，采用德国XION公司的DiVAS嗓音分析软件，嘱患者平静放松，正常呼吸，发元音/a/，每次持续3 s，共进行3次。选取其中音质最好的1次，提取最为稳定的一段指标基频(F0)、基频微扰(jitter)、按要求进行最长发声时间(MPT)、最高基频(F0-High)、最低声强(I-Low)的测试，计算嗓音障碍严重指数(dysphonia severity index,DSI)分值，DSI负值越小，说明声音嘶哑程度越严重；DSI正值越大，则说明声音嘶哑程度越轻。

1.4治疗方法 嗓音矫治组进行嗓音矫治，针灸联合治疗组在相同嗓音矫治的基础上给予穴位针灸治疗。

1.4.1嗓音卫生教育 规范患者的用声行为，避免声带二次损伤，让患者能够监控自己的用声行为，学会如何保养嗓音；补充水分；减少摄取含有咖啡因、酒精的食物；避免过度用声；用适合自己的话声音高说话。

1.4.2嗓音矫治方法 每周进行1次面对面嗓音矫治，时长约30～40分钟，要求患者每天在家练习，15分钟/天。矫治内容为以下四阶段循序渐进，每一阶段矫治时间因人而异，每次矫治开始前，嗓音矫治师先考察患者对于前次发音方法掌握情况，如已熟练掌握和应用则进入下一阶段，反之则继续进行前次矫治练习；如在某一阶段的学习过程中发现前述阶段练习有误，则返回上阶段重新练习。

①放松训练：第一阶段进行。包括颈肩、喉肌放松，咽腔松弛训练，喉部放松按摩。呼气说话：于放松训练后训练呼吸时气息的支持，处理呼吸与说话的协调性，避免发音时声门的剧烈撞击；先深深地吸气，然后呼气时轻轻地发“会、喝、花”之类带/h/的字和词，体会发音时喉部轻松感，找准自己的发音位置，练习在这个位置上发音。

②轻松发音：第二阶段进行。避免发音时声道的过度紧张和音调过高，方法：在发音前轻轻地发“哈”，在“哈”后说“1-2-3”，循序渐进，逐渐增加数字，直到数到20，掌握后可扩展至读诗，如：“哈——春眠不觉晓”之类的诗句，也可以在日常对话前加“哈”。

③口腔共鸣训练：第三阶段进行。加强声音在口鼻周围空腔的共鸣强度与时间，可有效改善嗓音的音质。体会发声时声音在口鼻处的振动，此时喉部应处于轻松的状态，方法：呼气——吸气吸到最高点，持续发/MUM/，时间越长越好。唇齿音/V/：上齿咬下唇发出/V/音，感觉唇齿振动。呼气——吸气，持续说/V/，时间越长越好，呼气——吸气，用/V/音哼生日快乐歌。呼气——吸气吸到最高点呼气在/MUM/后加数1-2-3数字，直到10。也可以/MUM/后加以鼻音为首字的词汇，如：眉毛、每天、猫咪等。

④第四阶段在前三阶段学习内容的基础上做情景对话练习。

1.4.3穴位针灸治疗 取以下6个穴位行针炙治疗。

廉泉穴：喉结上方，当舌骨上缘凹陷处；向舌骨斜刺0.5～1寸。人迎穴：喉结旁，当胸锁乳突肌前缘，颈总动脉搏动处，避开颈总动脉；直刺0.3～0.8寸，有类鱼刺卡喉部的感觉即可。天突穴：当前正中线上胸骨上窝中央，先直刺0.2寸，然后针尖转向下方，紧靠胸骨后方刺入1寸。水突穴：胸锁乳突肌前缘，当人迎与锁骨头凹陷处连线的中点；直刺0.5寸，有异物卡感即可。合谷穴：在第一、第二掌骨之间，当第二掌骨桡侧之中点处；直刺0.5寸，有酸麻胀重感即可。曲池穴：屈肘成直角，在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点；完全屈肘时，当肘横纹外侧端处；直刺0.5寸，有酸麻胀重感即可。每次针刺30分钟，每10分钟行针一次，每周连续5天，共3周。

1.5治疗结束时间及治疗后随访 治疗以患者自觉症状消失，可正常交流为嗓音矫治治疗结束时间，记录患者康复时间，其后每月电话随访，随访3个月。

1.6统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以中位数表示，组间比较及自身治疗前后的比较采用非参数检验。

2 结果

2.1两组患者治疗前后jitter、shimmer、MPT、DSI、VHI及G评分比较 由表2可见，治疗前两组jitter、shimmer、MPT、DSI、VHI及G评分均无显著性差异(P>0.05)；治疗后，两组患者jitter、shimmer、VHI、G评分、MPT及DSI较治疗前显著改善(P<0.05)；治疗后两组患者之间jitter、shimmer、MPT、DSI及G评分均无显著性差异(P>0.05)，但针灸治疗组VHI评分低于嗓音矫治组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者治疗后频闪喉镜检查结果 两组患者治疗结束时频闪喉镜下见声门上区挤压消失，室带收缩显著缓解，声带均可正常暴露并观察到正常粘膜波，声门后裂隙不同程度减小甚至消失 (图1)。

表2 两组患者治疗前后嗓音评估指标比较

图1 MTD患者治疗前后发声相频闪喉镜对比图 a 治疗前,患者发音时声门上前后左右挤压明显,室带过度内收; b 治疗后,声门上挤压显著好转,声带可正常暴露

2.3两组康复时间及3个月后复发率比较 两组康复时间比较，针灸联合治疗组(10～93天，中位数32.15天)显著低于嗓音矫治组(9～116天，中位41.07天)(Z=-2.614，P=0.008)；针灸联合治疗组3个月后复发5例，复发率25.0%，嗓音矫治组3个月后复发6例，复发率30.0%，两组复发率比较无统计学差异(χ2=3.030，P=0.071)。

3 讨论

MTD可分为原发性和继发性两大类,原发性MTD指患者喉部无明确器质性病变(如：增生性病变、神经性病变等)；继发性MTD指患者合并有其他相关的喉器质性病变(如：声带麻痹、声带息肉等)，但发声异常程度与器质性病变不相称[10]。本研究所纳入的40例患者均为原发性MTD。

国外研究者多采用嗓音矫治方法来治疗原发性MTD，Aaron等[4]采用共鸣发音法及气流轻声发音法治疗45例原发性MTD患者，以患者的自我感受及VHI-10评估，认为VHI-10可以良好地反映嗓音矫治的疗效，同时推荐嗓音矫治过程中应重视发音方法。Watts等[5]总结了20例原发性MTD患者的治疗经验，其中10例应用stretch-and-flow法嗓音矫治，10例给予嗓音卫生教育，比较两种方法治疗的有效性，评估指标包括s/z比(发/s/音的最长发声时间与发/z/音的最长发声时间的比值)、MPT和VHI，治疗6周发现接受气流轻声疗法的患者MPT显著延长，VHI显著下降，认为嗓音矫治疗效显著。Ogawa等[6]总结了21例原发性MTD患者的治疗经验，应用哼鸣疗法治疗，评估方法包括电声门图峰值、F0以及GRBAS评估，认为该嗓音矫治方法能够降低患者声门的紧张度。Guzman等[13]应用半封闭气道发音疗法治疗14例MTD患者，应用电声门图及F0进行评估，认为半封闭气道发音疗法对于MTD的治疗有良好的促进作用。这些研究表明上述各种嗓音矫治方式对于MTD都有较好的治疗作用。

国内李革临等[10]应用中国传统的嗓音矫治方法，即在嗓音健康宣教的基础上，加用颈肩放松、腹式呼吸及丹田气发音的方法，治疗17例MTD患者，治疗后患者嗓音jitter、shimmer显著降低，喉镜下见声门上挤压明显缓解，该组患者平均治疗时间为6.7周。陈陆泉等[7]应用针灸和推拿的方法治疗MTD患者18例，治疗3周后患者的VHI及GRBAS评分即显著改善，认为针灸推拿对于MTD疗效显著；但该研究治疗3周后，从GRBAS评分看，治疗组仍存在一定程度的发音障碍，因此3周应该未达到该疾病的治疗终点。

发音障碍属中医学“失音”范畴，《内经》名之痦，《医学纲目》名之喉痦[7],多因肺脾气虚所致。咽喉为静脉循行交汇之处，廉泉、天突、人迎、水突穴为局部取穴，为调节喉部气血瘀滞；合谷、曲池分别为手阳明大肠经的输穴和合穴，大肠经与肺经相表里，针刺此两穴位具有清热解毒、凉血祛风、消肿止痛之功。针灸治疗可疏通经络，使经脉循行往来顺畅；调和气血，使喉部及附件循行经络得气血濡养；调畅气机，使咽喉开合有度，起到开音祛喑的功效，使声带发声正常有力，有效缓解咽喉部不适症状。

原发性MTD的治疗核心均在于以不同方式使患者喉部肌肉放松，发音时喉部位置降低，从而恢复正常的发音功能。因此，本研究采用分阶段循环嗓音矫治及针灸疗法观察单纯嗓音矫治与两者联合对原发性MTD的治疗作用，结果显示，两种方法对于原发性MTD均有良好的治疗效果，表现治疗后为jitter、shimmer、VHI、GRBAS评分的显著降低，DSI和MPT的显著增高；频闪喉镜下所有患者发声时声门上区挤压均显著好转，均可观察到正常粘膜波，声门后部间歇缩小甚至消失。但是联合应用两种方法治疗可以使治疗周期明显缩短，同时患者的主观感受方面，针灸联合治疗组患者自觉症状缓解更显著，表现为VHI评分显著低于嗓音矫治组患者，其原因推测可能有两个方面，第一，针灸联合嗓音发声治疗发挥了较好的治疗作用，现有的嗓音分析指标在评价嗓音质量方面不如患者主观感受精细和敏感，这也是患者主观评价在嗓音评估中不可或缺的重要原因；第二，原发性MTD疾病本身与患者的心理因素密切相关，联合针灸治疗可能在一定程度上使患者自觉接受了更多维度的治疗措施，从而主观感受上缓解更显著；其准确原因还需进一步研究观察证实。

需要指出的是，患者在自我练习的过程中，可能会因为理解偏差等造成某方法掌握错误，这就要求嗓音矫治在每个阶段开始训练之前，必须回顾检查前面所有阶段的练习是否正确有效，如果患者已完全掌握前一阶段方法，方可进入下一阶段学习，反之则退回到上一阶段的学习。该学习过程是需要不断进行检查反馈和再学习巩固的一个循环往复的过程，只有前一阶段的方法完全掌握之后，第四阶段的情景对话练习才能更有效开展。

此外，MTD患者因为心理因素等原因，存在一定的复发率，本研究两组患者治疗后3个月复发率分别为25.0%及30.0%。有关MTD患者远期复发率及复发原因等问题，尚需进一步深入探讨。

总之，针灸联合嗓音矫治对原发性肌紧张性发声障碍有良好的治疗效果，能缩短治疗周期，更有利于改善患者的主观症状。