民族地区医养结合养老服务财政支出效果的影响路径分析——基于宁夏五市的问卷调查

李长远

(甘肃政法大学 公共管理学院，甘肃 兰州 730070)

一、引言

国家《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》将“建立健全医养相结合的养老服务体系”，作为积极应对人口老龄化的行动策略。医养结合养老服务作为一项新型的公共服务项目，财政在推进医养结合过程中发挥着非常重要的保障和引导作用。完整的养老服务财政支出评估主要包括服务对象需求评估(前置性评估)、投入-产出评估(过程评估)和结果评估。(1)吉鹏,李放:《政府购买养老服务绩效内涵界定与评价模型构建》，载《广西社会科学》2017年第11期。民族地区医养结合养老服务属于政府职责范围的服务项目，其有效提供需要财政支持作为物质基础，民族地区财政对医养结合养老服务稳定、持续的支出是医养结合养老服务有效提供的重要保证。(2)邓大松,李玉娇:《医养结合养老模式:制度理性、供需困境与模式创新》，载《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2018年第1期。正是基于这一逻辑，近年来，民族地区各级财政逐步增加了对医养结合养老服务的财政投入，优化资金使用方式，以期实现医养结合养老服务的提质增效，切实增强老年人的幸福感和获得感。

为了解决民族地区医养结合养老服务供给结构不尽合理、有效供给不足、服务质量有待提高等问题，根据元治理理论，构建一个政府主导多元主体协同供给的新模式，发挥财政兜底、引导和撬动作用，是解决上述问题的有效途径。在一主多元的供给模式中，政府除了承担兜底层次的健康养老服务，还要通过财政购买服务PPP、委托管理、公建民营等方式，支持社会力量与市场主体提供基本层次的健康养老服务。在一主多元的供给模式中，政府是主导者，同时是服务的直接提供者和间接提供者，政府、受政府资助的社会力量、市场主体是服务提供方，需方老年人是服务受益方和服务对象。服务提供过程不仅要重视政府职能的发挥，资助供方和补贴需方，还要通过财政资金支持社会力量、市场主体等多元主体共同参与服务供给，进而提高服务提供方的供给能力、提高服务质量和老年人的服务满意度。

所以，进一步优化财政支出的效果，提高医养结合养老服务质量和老年人的满意度，主要涉及政府、需方(老年人)、服务提供方三者的关系，需要深入考察医养结合养老服务财政支出效果与需方老年人满意度、质量感知、服务提供方、政府职能等因素之间的作用关系。已有的研究主要集中于政府购买养老服务满意度方面的研究，储亚萍和何云飞构建了政府购买养老服务的理论模型，将服务提供方、服务质量作为服务满意重要的影响因素。(3)储亚萍,何云飞:《政府购买居家养老服务满意度的影响因素研究——基于国内四市的调查》，载《东北大学学报(社会科学版)》2017年第4期。吉鹏和李放基于江苏三市的调查数据，利用象限分析法考察了政府购买养老服务的满意度，建立了由政府职能、养老服务组织和服务质量感知组成的满意度评价指标体系。(4)吉鹏,李放:《政府购买养老服务绩效内涵界定与评价模型构建》，载《广西社会科学》2017年第11期。目前学界对医养结合养老服务财政支出效果的相关研究才刚刚起步，尚未形成统一的结构变量及模型。与公共服务投入产出的效率评价相比，财政支出效果及满意度评价来源于服务对象对公共服务质量的整体感受。(5)Kelly J M. The Dilemma of the Unsatisfied Customer in a Market Model of Public Administration，Public Administration Review, 2005,65(1):76-84.医养结合养老服务财政支出效果及满意度研究以结果为导向，重视服务最终的效益。

在一主多元的供给模式中，民族地区医养结合养老服务财政支出效果的影响评估应从三个方面展开，如图1所示：一是政府财政支出及其职能对服务提供方(承接方)和服务质量的影响；二是服务提供方及质量对老年人服务满意度的影响；三是政府财政支出及其职能对老年人服务满意度的影响。

图1 服务提供过程

本文基于文献回顾、一主多元服务供给模式特点及专家讨论，财政支出过程和效果对政府职能、满意度、服务提供方和感知质量的概念模型及10项假设，如图2所示。

图2 医养结合养老服务财政支出效果的影响路径的概念模型

二、文献回顾、研究假设及概念模型

(一)财政支出效果因素影响路径

财政支出与医养结合养老服务满意度。医养结合养老服务的财政支出主要是政府对服务对象的补贴和服务提供方的资助过程和效果。医养结合养老服务满意度是老年人在接受政府或其他服务提供方服务过程中或过程后，对服务提供方、服务内容、服务效果等方面绩效的主观心理评价。公共服务满意度主要由公共服务供给特征决定，即公共服务财政支出的增长、财政体制改革和供给机制创新对公共服务满意度(感知绩效)有显著的正向影响。(6)范柏乃,金洁:《公共服务供给对公共服务感知绩效的影响机理——政府形象的中介作用与公众参与的调节效应》，载《管理世界》2016年第10期。吴进进和于文轩认为财政制度设计影响公共服务的满意度。(7)吴进进,于文轩:《中国城市财政透明度与政府信任——基于多层线性模型的宏微观互动分析》，载《公共行政评论》2017年第6期。王哲等基于县级医疗公共服务数据分析，得出财政支出水平显著影响公众医疗公共服务的满意度。(8)王哲,周麟, 彭芃:《财政支出、标尺比较与公共服务满意度:基于县级医疗数据的分析》，载《中国行政管理》2018年第3期。基于此，增加财政对医养结合养老服务的投入，加大医养结合养老服务供给，乃是提高医养结合养老服务满意度的重要手段。与上述观点相反的是“财政支出无效论”，即部分学者认为财政支出与公共服务的满意度缺乏显著相关性，地方政府增加公共服务支出对提升公众的公共服务满意度无效。(9)高琳:《分权与民生:财政自主权影响公共服务满意度的经验研究》，载《经济研究》2012年第7期。(10)徐超,孙文平:《分权的“悖论”:“省管县”改革对居民医疗服务满意度的影响》，载《财经研究》2016年第4期。吴克昌和杨芳更是将政府变量细化为政府对养老服务的财政支出和政府职能两个因子，分别考察两个自变量与日托养老服务满意度的关系，发现政府职能(宣传)对日托养老服务有显著的正向影响，但财政支出变量对老年人满意度影响并不显著，主要是因为广州经济发达，老年人养老金水平高，政府财政补贴相对较少的原因。(11)吴克昌,杨芳:《日托养老服务满意度的影响因素及提升路径——以广州两个典型社区为考察对象》，载《华南师范大学学报(社会科学版)》2016年第2期。考虑到政府变量对医养结合养老服务供给的重要性，借鉴已有文献，本文在政府相关变量中提取财政支出特点(供给特征)和政府职能两个因子作为潜变量。

财政支出与政府职能。政府对公共服务的财政支出是公共服务供给的资金来源和保障，是提高民众公共服务满意度的基本前提，认为财政制度、政府职能是提高公共服务满意度的重要因素。(12)曹现强,林建鹏:《城市公共服务满意度评价及影响因素研究——以山东省为例》，载《山东大学学报(哲学社会科学版)》2019年第4期。(13)王欢明,诸大建,马永驰:《中国城市公共服务客观绩效与公众满意度的关系研究》，载《软科学》2015年第3期。。优化政府对医养结合养老服务的供给，增加对其财政支出，有利于政府更好地履行职责。

财政支出与服务提供方、感知质量。在一主多元的供给模式中，政府是医养结合养老服务的购买者，通过增加财政投入，支持新建各种社区医养结合服务设施，支持各类养老机构内设护理站、医务室，增加护理型床位占比，提升医养结合服务能力，同时加大政府购买服务力度，支持符合条件的社会办医养结合机构承接当地基本健康养老等服务，并支持医养结合机构开展质量建设，从而促进医养结合养老服务提质增效。优化政府对医养结合养老服务的供给，能够促进政府更好承担职责，从而有利于政府实现老年人福利最大化的目标，政府形象的改善将有利于提高老年人对医养结合养老服务的满意度。基于上述分析，本文提出如下假设：

假设H1:政府医养结合养老服务的财政支出对服务的满意度产生正向影响。

假设H2:政府医养结合养老服务的财政支出对政府职能有的正向影响。

假设H3: 政府医养结合养老服务的财政支出对服务提供方能力提升有正向影响。

假设H4: 政府医养结合养老服务的财政支出对服务质量感知有正向影响。

(二)服务提供方因素影响路径

服务提供方是政府或受政府资助的社会力量、市场主体，主要负责医养结合养老服务的提供。王成利用AHP方法，从服务机构、政府投入和服务对象感知三个方面，构建了政府购买居家养老服务的质量评价体系，服务机构重要考察其供给能力和专业水平，包括服务项目数、专业护工比例、服务老年人人数、培训等情况。(14)王成,丁社教:《政府购买居家养老服务质量评价——多维内涵、指标构建与实例应用》，载《人口与经济》2018年第4期。从评价指标体系中可以得出，提升养老服务的质量，除了发挥政府的职能外，主要依赖于服务提供机构或组织的能力。养老服务承接方能力是提升服务质量和服务绩效的技术基础，如果服务提供方能力不足，将无法提升养老服务质量和服务满意度。本文假设服务提供方对服务质量感知和服务满意度有正向影响作用。郑吉友和李兆友在构建养老服务供给水平结构方程时，认为供给水平潜变量包括责任心、服务质量和专业水平观测变量，供给能力潜变量包括医养设施配置和服务方便性两个观测变量。(15)郑吉友,李兆友:《基于结构方程模型的农村居家养老服务供给水平分析》，载《西北人口》2017年第5期。实证结果表明，养老服务供给能力对供给水平有显著的正向影响。基于上述分析，本文提出如下假设：

假设H5:服务提供方能力对服务质量有正向影响作用。

假设H6:服务提供方能力对服务满意度有正向影响作用。

(三)政府职能因素影响路径

政府承担着兜底型和基本医养结合养老服务的供给职能，政府职能释放的制度红利与公共服务的满意度有密切的关系。(16)范柏乃,张电电:《地方政府职能转变的制度红利及其生成机制——以行政审批流程为中介变量》，载《管理世界》2018年第4期。政府是医养结合养老服务供给中最为重要的主体，发挥着主导性和关键性作用，(17)石人炳,罗艳:《中国“老年照料三棱锥体”供给体系建设构想》，载《华中科技大学学报(社会科学版)》2017年第4期。政府除了承担筹措资金和兜底保障的责任外，还负责政策制定、政策宣传、执行、监督评估等职责。(18)任勤,何泱泱:《社会养老服务供给主体间的职能与合作》，载《四川大学学报(哲学社会科学版)》2017年第3期。高晓路等运用结构方程模型，将政府对养老服务的资金支持作为自变量，研究其对老年人养老服务的满意度的影响，发现政府资金支持度对服务满意度的直接效应最大。(19)高晓路,颜秉秋，袁海红:《城市社区老人居家养老满意度的结构方程模型》，载《中国老年学杂志》2015年第21期。范柏乃和金洁通过结构方程模型实证验证了公共服务供给对公共服务满意度的正影响，重点考察了政府职能的中介作用，发现政府职能对提高公共服务绩效有显著的正向影响。(20)范柏乃,金洁:《公共服务供给对公共服务感知绩效的影响机理——政府形象的中介作用与公众参与的调节效应》，载《管理世界》2016年第10期。郑建君和赵东东以江苏和贵州为例，考察了政府职能与公共服务质量、公民公共服务满意度的关系，通过实证分析，得出政府职能对促进公共服务质量提升和公民公共服务满意度提高有正向直接关系。(21)郑建君,赵东东:《公共服务满意度的影响机制及作用条件——基于江苏、贵州两省的实证分析》，载《山西大学学报(哲学社会科学版)》2019年第1期。孙宗锋则利用锚定场景法，得出政府承担公共服务的责任越大，公众对公共服务的满意度越高。(22)孙宗锋:《城市公共服务满意度影响因素再探究——锚定场景法的应用》，载《公共行政评论》2011年第5期。

在公共服务的供给中，无论服务提供者是政府还是服务承接者(委托者)，公共服务的最终问责者都是政府。(23)尚虎平:《“整体主义”难解政府服务绩效之困——国内外“政府服务绩效评价”研究差异的文献解释》，载《经济管理》2013年第2期。基于上述分析，本文提出如下假设：

假设H7:政府更好地履行职能能够提升服务提供方的能力。

假设H8: 政府更好地履行职能可以提高老年人对服务质量的感知。

假设H9: 政府更好地履行职能能够提升服务满意度。

(四)感知质量因素影响路径

感知质量是老年人在享受了政府或市场主体、社会力量提供的医养结合养老服务后对服务质量的综合评价。明承瀚等认为公共服务质量感知是由公众期望与实际服务感受形成的，将质量感知作为公共服务满意度的前置变量，对公共服务满意度有正向影响。(24)明承瀚,徐晓林,陈涛:《公共服务中心服务质量与公民满意度:公民参与的调节作用》，载《南京社会科学》2016年第12期。徐晓林等对电子政务服务质量与满意度间的关系进行了验证，发现质量感知对公众满意度有显著的正影响。(25)徐晓林,张梓妍,明承瀚:《公众信任、政务服务质量与持续使用意向 ——基于PLS-SEM的实证研究》，载《行政论坛》2019年第3期。张兵等则运用SEM建立了公交公共服务质量与满意度的模型，得出公交公共服务质量与乘客满意度存在直接的正向关系。(26)张兵,曾明华,陈秋燕,等:《基于SEM的城市公交服务质量-满意度-忠诚度研究》，载《数理统计与管理》2016年第2期。杨红燕和阳义南在顾客满意度模型的基础上，以湖北省鄂州市为例，构建了城乡参保居民对医疗服务和医疗保险的结构方程模型，研究发现，医疗服务质量对参保人满意度产生了直接正向的影响。(27)杨红燕,阳义南:《城乡居民医疗保险制度满意度研究——以湖北省鄂州市为例》，载《中央财经大学学报》2017年第8期。张园和连楠楠基于包头市调查数据，利用顾客满意度模型，分析了感知质量与满意度的关系，研究表明感知质量对老年人机构养老服务满意度有显著正影响，即老年人对服务感知质量越高，在接受服务时获得的效用越高。(28)张园,连楠楠:《机构智能养老服务满意度影响因素研究——基于包头市的经验证据》，载《中国人口科学》2019年第2期。基于上述分析，本文提出如下假设：

假设H10:提升服务感知质量可以提高老年人的服务满意度。

本文重点研究政府提供医养结合养老服务过程中老年人对财政支出政策的认知，广义上的老年人认知不仅包括老年人对医养结合养老服务财政支出政策感知，还应包括老年人对政府职能、服务提供方、感知质量、服务满意度等方面内容。这些多个具有明显主观性的潜在变量之间是多对多的复杂关系，可能存在共性或内生性问题，结构方程模型适合分析多个潜变量之间的结构和关系。本文重点分析财政支出对满意度、服务提供方、感知质量的影响路径，同时全面测量以下潜变量及观测变量之间复杂的影响路径，包括：服务提供方对感知质量、服务满意度的影响；政府职能对服务提供方、质量感知、服务满意度的影响；感知质量对服务满意度的影响。依据以上理论、文献梳理与研究假设，构建医养结合养老服务财政支出效果的影响路径概念模型(见图2)。

三、研究设计与样本选择(一)数据来源

本文以宁夏为例，考察民族地区医养结合养老服务财政支出效果影响路径。2019年10～11月，依托国家社科基金项目，对政府提供医养结合养老服务状况进行问卷调查，调查对象为60岁及以上的老年人，根据每个市的经济发展水平和老年人口数量，在每个市抽取2～4个县(市、区)，分别是银川市兴庆区、西夏区、灵武市和贺兰县；吴忠市利通区、青铜峡市和同心县；中卫市沙坡头区和中宁县；固原市原州区和隆德县；石嘴山市大武口区和平罗县。根据老年人选择养老模式和享受医养结合养老服务的不同，本问卷调查地点主要选择在各类医养结合机构(养老机构)和社区居家养老服务中心(社区日间照料中心)。考虑医养结合养老服务体系的定位及面向的服务对象，居家和社区老年人占多数，本次调研样本的分布为：针对社区居家老年人的调查共发放868份问卷，有效问卷810份；针对入住各类医养结合机构(养老机构)老年人共发放303份问卷，有效问卷287份，有效问卷合计1097份，有效率为93.68%。考虑到本次调查对象均为60岁及以上的老年人，文化程度普遍较低，对社区居家老年人和机构养老老年人的问卷调查均采取访谈问答式问卷记录方式，即由调查员根据问卷内容逐项询问老年人并记录相关内容。

(二)变量测量

本部分使用的数据为政府提供医养结合养老服务状况问卷，为问卷的第四部分，数据中涉及的有效受访对象为1097人。对社区居家老年人和机构养老老年人的问卷调查均采取访谈问卷调查，即由调查员根据问卷内容逐项询问老年人并记录相关内容。本部分潜变量和观测变量指标的确定，一方面通过文献梳理，参照国内外相关领域成熟研究量表；另一方面结合实地访谈和咨询专家意见，设计潜变量和观测变量指标，并通过前期深入访谈和小样本预调查对相关问卷题目、指标进行修正，最终形成测量变量，见表1。

表1 医养结合养老服务财政支出效果的影响路径中潜变量及观测变量

统计结果显示民族地区老年人对医养结合养老服务财政支出效果的评价均值为3.21，居于“一般”与“比较符合”之间，说明政府对医养结合养老服务的财政投入尚未满足老年人的期望，尤其是老年人对“财政支出调动了民间资本参与积极性”评价偏低，评分均值仅为2.96，说明财政对民间资本参与养老服务供给支持相对不足。在五个潜变量中，老年人对服务提供方供给能力评价最低，评分均值仅为2.5，老年人对医养机构设施、护理人员及养老机构与周边的医疗护理机构合作的评价均较低，说明老年人对目前民族地区医养结合服务设施与机构建设、从业人员队伍建设的现实感知远低于预期。政府职能方面，该潜变量主要考察除财政投入外的其他管理职能，老年人对医养结合养老服务供给过程中政府职能的履行评价均值为3.23，老年人对政府政策制定评价相对较高，对监督评估和相关管理部门统筹协作的职能评价相对较低，表明老年人认为医养结合养老服务需求评估、评估指标体系、评估流程、监督约束改进空间较大，需要进一步推进卫生健康、民政、人社等部门统筹协作工作机制的建立。质量感知方面，老年人医养结合养老服务获得感不高，认为实际享受的服务满足需求的评价均值仅为2.69，说明老年群体多层次、多样化的健康服务需求远远没有满足。满意度方面，对政府医养结合设施建设的满意度评分均值为3.86，对政府发放照护补贴的满意度评价均值3.46，说明老年人对硬件设施的满意程度高于对需方补贴的满意程度，老年人对政府提供服务整体的满意度评价均值仅为2.87，说明民族地区政府提供医养结合养老服务满意度水平存在较大的提升空间。

(三)信度检验和效度检验

利用实地访谈问卷调查数据，对医养结合养老服务财政支出效果的影响路径进行SEM实证分析之前，需要对问卷中所选择变量进行信度和效度检验，从而保证实证结果的科学性。

本文选用适合检验问卷内部一致性的cronbach’ α系数方法，检验各潜变量题项的一致性，系数越高题项内部一致性越好。采用SPSS23.0软件对模型中各潜变量和观测变量进行了信度分析，所有维度均通过内部一致性检验，Cronbach's Alpha 值均大于0.7，符合信度要求。结果显示本研究量表的KMO值=0.892>0.7，样本量足够，Bartlett 的球形度检验，Sig值 =0.000<0.01，说明量表各变量适合进行因子分析。

探索性因子分析采取主成分法提取公因子，以特征值大于1提取因子，并以最大方差法正交旋转进行因子旋转，旋转后成分矩阵。结果发现16道题目在结构上分成5类，所提取的5个公因子的累计解释方差率为73.13%，大于60%，说明提取的5个公因子已经能够很好地对量表构架进行解释，并且每个公因子中的题目与问卷设置预期相符，表明量表的结构效度良好。

四、实证分析与假设检验

(一)验证性因子分析

验证性因子分析是检验一个因子与其观测变量之间的关系是否符合研究者的理论假设，一般通过结构方程建立变量关系模型进行测试，分析过程也是测量模型的检验过程。本文利用软件AMOS 24.0 对医养结合养老服务财政支出效果影响路径测量模型进行验证性因子分析，通过潜变量的标准路径回归系数或因素负荷量(Standardized Regression Weights)计算各潜变量的组合信度(CR)和平均方差萃取值(AVE)来测度变量的区别效度和收敛效度。

表2 验证性因子分析(CFA)汇总

续表

标准化路径系数，也称因素负荷量，是指共同因素对测量变量的影响，指标越大则观测变量越能反映对应潜在变量要测得特质。以“D4←财政支出”为例，其标准化的回归系数值是0.769，表示财政支出潜变量对观测变量D4的直接效果值是0.769。表2数据显示，所有标准化路径系数值在0.687～0.858之间，符合因素负荷量在0.50～0.95之间的统计指标要求。

表2显示，各潜变量的平均方差萃取值(AVE)分布于0.559～0.660之间，均高于0.5，说明该结构方程的各个潜变量具有较好的收敛效度，表明模型的内在质量理想。

表3 各潜变量相关关系与区别效度表

各潜变量相关关系与区别效度。AVE的算术平方根如果大于各潜变量之间的相关关系绝对值，说明各潜变量内部相关性要大于外部相关性，表明潜变量之间区别效度高。(29)Wong K.K. Partial Least Squares Structural EquationModeling(PLS-SEM) Techniques Using SmartPLS，Marketing Bulletin，2013，24(1):1-32各潜变量的相关关系及区别效度如表3所示，表格对角线上的数字，即每行最右侧的数字为该行潜变量的AVE的平方根，其他数字为各变量之间的相关系数，可以发现AVE的平方根全部都比各变量之间的相关系数要大。上述评估指标均符合检验标准，说明本结构方程模型具有较好的收敛效度和区别效度。

(二)结构方程模型适配度检验

结构方程是一种验证理论模型适切性的统计方法，是基于变量的协方差矩阵来分析变量之间的关系，由测量模型和结构模型组成，测量模型主要关注观测变量是否足以反映其对应的潜在变量，结构模型主要考察潜在变量间的因果关系。本文前边对测量模型进行了验证性因素分析，现评价理论构建阶段所设定的潜变量间的路径关系(因果关系)是否成立。评价结构方程模型的路径分析与使用数据是否相互适配，主要通过考察模型各项适配指标是否达到适配标准。医养结合养老服务财政支出效果影响路径模型的适配检验情况如表4所示：

表4数据显示，绝对适配指数中，卡方自由度比值(CMIN/DF) 为2.973，小于3，适配指数(GFI)和调整后适配度指数(AGFI)分别为0.970和0.956，均大于0.90，残差均方和平方根(RMR)、渐进残差均方和平方根(RMSEA)为0.026和0.042，均小于0.05。相对适配指数中，规准适配指数(NFI)、非规准适配指数(TLI)和比较适配指数(CFI)三个衍生指标分别为0.966、0.971和0.977，均大于0.90。由此可见，不论结构方程的绝对适配指数，还是相对适配指数，各项指标都在参照评价标准范围之内，说明本结构方程理论模型与调研数据的契合度较好。

表4 结构方程模型的适配度结果评价

(三)结构模型路径结果和假设检验

本文利用AMOS 24.0软件，使用极大似然法(maximum likelihood)估计参数，并对提出的理论模型假设进行验证，结构方程模型的假设检验如表5所示，结构方程模型的路径关系见图3，从图3可以清晰观测财政支出、满意度、政府职能、服务提供方和感知质量五个潜变量之间的路径关系，通过对潜变量路径因果关系的分析，可以验证潜变量之间的路径关系与预测的方向是否一致。十条路径的显著性概率值均小于0.001，通过显著水平检验，且标准化路径系数均为正数，表示其直接影响效果为正向，具体结论如下：

表5 结构方程模型的路径系数与假设检验结果

民族地区医养结合养老服务财政支出发挥着兜底保障、引导撬动的作用。财政支出过程和效果对政府职能、满意度、服务提供方和感知质量的路径系数分别为0.594、0.221、0.331、0.264，说明财政支出对上述潜变量具有显著正向影响，验证了假设H1至H4，但影响大小存在差异。潜变量财政支出对应的4个观测变量的标准因子载荷，从大到小依次为强化财政对需方的补贴力度、支持民间资本参与服务供给、逐步增加对硬件设施的投入、进行差别化补贴，分别为0.80、0.77、0.77、0.69，说明财政支出中强化对需方的补贴力度，对政府职能、满意度、服务提供方和感知质量的影响最大，也印证了财政对养老服务的投入应逐步由“补供方”为主向“补需方”为主转变。

图3 结构方程模型路径图

财政支出对政府更好地履行提供医养结合养老服务职责的正向影响。该路径的影响最为显著，路径系数为0.594。究其原因，医养结合养老服务作为新型公共服务，政府是服务供给的首要责任主体，充足、可持续而精准化的财政投入是政府履行医养结合养老服务主体责任的重要体现。

财政支出对老年人医养结合养老服务满意度有显著的正向促进作用。从“需求侧”和“供给侧”两端，精细化需方补贴，加大和优化对需方和供方的财政投入，不仅可以优化服务供给结构、持续改善服务质量，而且在保障老年人基本服务的基础上，有效满足老年人多层次、多样化服务需求，显著提高老年人服务满意度。

财政支出对提升服务提供方、感知质量具有正向促进作用。假设H3、H4在0.001的水平下通过了显著性检验，路径系数分别为0.331和0.264。证实了通过加大财政支持力度和优化财政支持结构，可以有效提升服务提供方医养结合服务的能力和水平，通过购买服务、服务补贴等形式，发挥财政对供方补贴的杠杆作用，撬动市场资源，进而促进医养结合养老服务提质增效。

服务提供方能力提升对感知质量、服务满意度的作用明显。服务提供方能力提升对感知质量和服务满意度的正向影响效果分别是0.34和0.11，验证了假设H5和H6。服务提供方能力的三个观测变量的因子载荷系数最大的是“医养机构开展多种形式合作”(D15)，其次是“医养机构数量和设施情况”(D13)，因子载荷分别为0.84和0.83，“机构医护人员数量”(D14)的因子载荷为0.71，说明促进医养机构之间的合作和完善医养机构设施对服务提供方能力、感知质量和满意度影响较大。证实了可以通过财政手段，促进养老服务机构与医疗护理机构签约合作，提升养老服务机构为老年人提供全流程、连续的整合照护服务。通过财政支持实施社区医养结合能力提升工程，新建或改扩建一批社区医养结合机构，同时支持扩大医养结合服务队伍，可以有效增强社区医养结合服务能力。通过上述三种提升服务提供方能力的手段，进而能够达到改善服务感知质量和服务满意度的目的。

完善政府职能可以有效提高服务提供方能力、感知质量和满意度。完善政府提供医养结合养老服务职能，对提升服务提供方能力、感知质量和服务满意度的总正向影响效果(路径系数)分别是0.23、0.18和0.21，三个路径都通过了显著性检验，验证了假设H7、H8和H9。在完善政府职能潜变量中，政府政策重视(D9)、政策宣传(D10)和相关部门的统筹协作(D12)三个观测变量的因子载荷分别是0.81、0.79和0.71，表明各级政府对医养结合养老服务政策的高度重视、政策宣传和相关部门的统筹协作，可以促使政府更好地履行提供医养结合养老服务的职能。民族地区医养结合养老服务的有效提供需要政府作为其后盾，通过实地调研也进一步验证，地方政府高度重视医养结合工作，将其作为重大民生工程来抓，并成立试点工作领导小组，协调有关部门及实际工作中存在的困难和问题，则该地区的财政投入相对充足，对服务提供方的补贴相对到位，服务提供方的服务能力、水平提升较快，老年人越能享受更多便捷高效的健康养老服务，满意度就高。

感知质量对老年人医养结合养老服务满意度有着显著的正向促进作用。假设H10在0.001的水平下通过了显著性检验，感知质量对提升老年人医养结合养老服务满意度的总正向影响效果(路径系数)是0.29。在感知质量的观测变量中，服务人员及时响应服务需求(D18)的载荷系数最高，为0.86，其次是享受的服务满足实际需求(D17)，因子载荷为0.83，最后是服务人员态度、能力、专业化水平满意状况(D19)。服务人员及时响应服务需求是对感知质量最大的观测变量，说明老年人最在意自身需要的照护服务时是否能及时获取，因此提升感知质量的关键在于为有服务需求的老年人提供及时有效的服务，该观测变量最有利于提升老年人的满意度。另外，老年人对享受服务满足实际需求的状况(D19)和服务人员态度、能力、专业化水平(D17)也能有效地提升老年人对服务的满意度。

五、政策建议

基于优化财政支出，探索提升医养结合养老服务满意度的途径，通过对医养结合养老服务财政支出效果影响路径结构方程模型的研究，揭示了财政支出、政府职能、满意度、服务提供方和感知质量五个潜变量及观测变量之间的关系，基于以上分析，提出以下几点优化策略，以增进医养结合养老服务财政支出效果。

第一，确立以需求为导向的医养结合养老服务财政投入优化路径。在政府提供医养结合养老服务的过程中，除了政府作为责任主体、主导者外，还涉及服务提供方和服务对象，服务提供方是受政府委托、资助的社会力量、市场主体，需方老年人是服务受益方，服务提供方和老年人都是财政投入的需求方。政府提供医养结合养老服务的最终目的是要满足老年人照护服务需求，不断提高其获得感和满意度，需要从服务提供方和需方两个层面提升政府投入精准化水平。从满意度潜变量对应的观测变量看，政府不仅要重视对医养结合硬件设施的投入，而且要重视对需方精准化的补贴，完善对基本医养结合养老服务补供方与补需方相结合的财政投入机制，同时考虑服务提供方和老年人双方的需求，促进服务供需有效对接。

第二，政府在承担兜底线保基本作用的同时，支持社会和市场力量广泛参与服务供给。政府在医养结合养老服务供给中的责任边界，主要承担兜底线、保基本和促市场的责任，一是政府通过财政投入，兜住农村五保老人、城市三无老人、贫困失能老人等特殊困难老年人群的基本医养结合养老服务；二是将基本的医养结合养老服务项目纳入公共服务均等化的范围，增加服务供给，逐步将政府提供的基本医养结合养老服务覆盖全部老年人；三是发挥财政引导和撬动的功能，凡是适合社会力量、市场主体承担的健康养老服务，政府应转变职能，通过购买服务、PPP模式、公建民营等方式支持民间力量提供具体服务。

第三，优化财政资金的配置效率，提升精准化投入水平。虽然民族地区政府对养老服务领域的财政支出不断加强，但在人口老龄化和健康中国背景下，对财政投入产生较大压力，提高财政资金的投入效率尤为重要。一是精准识别补贴对象，通过政府购买服务的形式，建立老年照护需求评估制度，精准识别不同养老人群，进行差别化补贴；二是精准供给养老服务，厘清财政投入基本医养结合养老服务的内容和项目清单。全面梳理现行财政购买的各类医养结合养老服务项目和内容，重点购买老年人急需的康复护理、生活照料、护理人员培养培训、机构运营等服务；三是在加大资金投入的同时，重点优化资金使用方式，推动财政资金投入重点由硬件设施向服务递送环节转移，由补建设向补运营转变；四是资金重点支持服务提供方能力提升，促进健康养老服务高质量发展，推动社区居家型医养结合和机构型医养结合融合发展，推动智慧健康养老服务发展。