急性阑尾炎保守治疗与内镜下逆行治疗的疗效对比研究

沈文拥，唐静，吴涛，石建华，刘珍贝，刘爱民

重庆市涪陵中心医院消化内科，重庆 408099

急性阑尾炎是临床上常见疾病，发病率高。目前阑尾炎的治疗方式主要是外科手术切除和抗生素消炎保守治疗。阑尾切除术疗效确切，但术后常见并发症为切开感染、黏连性肠梗阻、腹腔内脓肿等，在开放式阑尾切除术发生率高达11.1%，腹腔镜阑尾切除术为8.7%[1]。

部分单纯性阑尾炎药物保守治疗，可能转化为阑尾周围脓肿，疗程较长。随着消化道内镜技术的发展，基于化脓性胆管炎的内镜逆行插管引流治疗方法，消化内镜医生创新性提出了内镜下逆行阑尾炎治疗术(ERAT)，插管阑尾管腔，使阑尾管腔通畅，达到引流目的。本文旨在比较急性阑尾炎的保守治疗和内镜下ERAT治疗的临床效果，为急性阑尾炎的临床治疗提供多种治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2019年6月涪陵中心医院消化内科收治且符合以下纳入和排除标准的99例急性阑尾炎的临床诊治资料，其中57例采用单纯抗生素保守治疗(A组)，男性36例，女性21例，平均年龄53.44岁。42例采用抗生素联合ERAT治疗(B组)，男性23例，女性19例，平均年龄47.67岁。A组中急性单纯性阑尾炎32例(A1组)、阑尾脓肿25例(A2组)。B组中急性单纯性阑尾炎24例(B1组)，阑尾脓肿18例(B2组)。

1.2 病例选择 纳入标准：(1)符合外科学第九版诊断标准[2]的急性阑尾炎；(2)内镜下阑尾炎诊断标准：阑尾开口处明显充血肿胀，或见包块并开口处见白色脓液附着，回盲瓣、回肠末段、升结肠无多发充血糜烂、溃疡；(3)年龄18～85岁，性别不限。排除标准：(1)住院＜2 d自动出院；(2)阑尾炎治愈但因其他疾病仍住院；(3)排除严重心肺等重要脏器功能不全，有肠镜检查及治疗禁忌证；(4)孕妇。

1.3 治疗方法

1.3.1 ERAT术仪器及材料 肠镜(PENTAX/EG-3890MF)，负压吸引器，注水泵，透明帽或尖透明膜(赵奎教授发明)，导丝、ERCP切开刀(Boston Scientific)。

1.3.2 ERAT方法 患者术前签署知情同意书。入院后禁食不禁饮，常规行肠道准备，复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)两盒冲温开水2 000 mL分次口服导泻，4～6 h后行ERAT术，本组资料只采用阑尾插管后冲洗阑尾腔。参照刘冰熔教授ERAT手术步骤：(1)患者左侧卧位；(2)丙泊酚静脉麻醉或无需麻醉；(3)常规肠镜检查；(4)阑尾腔插管：充分暴露阑尾开口，采用透明帽推开阑尾瓣，观察阑尾开口处有无脓肿、出血等情况，切开刀伸出透明帽前端平齐，导丝引导下插管(图1A)，插管有困难，可旋转切开刀对准开口插管或退镜后改用尖透明帽再次进镜插管，插管成功后，可适量注入5 mL生理盐水，并在彩超监测下，确定进入阑尾腔内；(5)阑尾腔冲洗：用5 mL注射器，替硝唑氯化钠注射液100 mL和生理盐水反复冲洗(图1B)，直至冲洗液较为清亮；(6)术后患者可一般活动，禁食4～6 h后，无腹痛加重可进流质饮食，监测生命体征，观察腹痛情况。

1.3.3 药物治疗 所有患者接受了三代头孢或喹诺酮类+替硝唑氯化钠注射液消炎，补充水电解质治疗。

图1 ERAT手术操作

1.4 观察指标 单纯性阑尾炎治疗过程中进展为阑尾脓肿病例；ERAT治疗过程中成功率、穿孔、出血并发症；腹痛缓解时间；住院时间；入院时白细胞和入院后第3天白细胞。

1.5 统计学方法 应用IBMSPSS21.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差()表示，Levene方差齐性检验，方差齐，采用t检验；方差不齐，采用Wilcoxon W秩和检验。计数资料比较采用χ2检验，T＜1采用Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERAT治疗及并发症 B组患者均顺利完成插管及行ERAT冲洗治疗，无穿孔、出血并发症发生。单纯性阑尾炎治疗过程中进展为阑尾脓肿B1组发生0例、A1组3例，A1组发生率较B1组高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 各组患者腹痛缓解时间、住院时间、白细胞计数比较 与A1组比较，B1组患者入院后的腹痛缓解时间快、住院时间短，第三天复查白细胞计数恢复快，差异均有统计学意义(P＜0.01)，但入院时的白细胞计数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。与A2组比较，B2组患者入院后腹痛缓解时间快，住院时间短，第3天复查白细胞计数恢复快，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但入院时的白细胞计数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 B1与A1患者的腹痛缓解时间、住院时间和白细胞计数比较()

images/BZ_87_207_2627_2273_2680.pngB1组A1组t值P值24 32 2.04±0.55 3.03±0.74-5.505＜0.05 4.79±0.78 6.06±1.01-5.108＜0.05 12.56±2.09 12.84±2.24-0.487 0.629 6.77±1.81 8.44±2.27-2.951 0.005

表2 B2与A2患者的腹痛缓解时间、住院时间和白细胞计数比较()

images/BZ_87_207_3001_2273_3055.pngB2组A2组t值P值18 25 2.83±0.62 4.64±1.11-6.215＜0.05 8.00±1.03 10.32±3.60-2.648 0.011 13.70±2.10 13.59±2.41-0.152 0.880 7.18±1.96 9.17±1.97-3.261 0.002

3 讨论

阑尾多位于右下腹，阑尾可能与肠道菌群密切相关，LIU等[3]研究人员通过对急性阑尾炎兔子模拟行ERAT和外科手术切除后免疫功能的影响研究发现，ERAT对肠道益生菌群影响少，保留了阑尾的正常生理功能。

急性阑尾炎的主流治疗方式仍然是阑尾切除。阑尾切除后的并发症也常见[1]，还有大肠癌发病率增高14%，与溃疡性结肠炎发病存在相关性[4]。对于单纯性急性阑尾炎，抗生素保守治疗备受关注，研究显示，抗生素治疗没有增加并发症和死亡率，复发后可再行阑尾切除术，抗生素保守治疗可提供给选定抗生素保守治疗的患者[5-6]。

阑尾管腔狭小、开口小，容易因粪石或淋巴滤泡增生导致管腔阻塞，为细菌滋生繁殖创造了良好条件。急性阑尾炎发病机制在于阑尾腔梗阻与继发细菌感染，基于化脓性胆管炎的内镜拟逆行插管引流治疗方法，刘冰熔教授团队创新性提出了ERAT，插管阑尾管腔，使阑尾管腔通常，达到引流、消除细菌感染的目的[7-8]。国内较多临床研究认为抗生素联合ERAT治疗急性非复杂性急性阑尾炎、阑尾脓肿具有插管成功率高、并发症少、疗效好等优点，并可通过肠镜检查提高阑尾炎的病因检出率[9-15]。

在ERAT治疗过程中，应注意以下几点：(1)请胃肠科会诊，患者选择保守治疗后行ERAT；(2)尽早行肠道准备，安排ERAT治疗；(3)ERAT可在无痛苦肠镜或普通肠镜下进行；(4)在肠镜进镜过程中，避免带襻进镜；(4)带透明帽，插管困难时，改用尖透明帽；(5)插管困难时，避免暴力，可旋转弓刀，导丝引导，彩超监测下插管，插管过程中，若遇到阻力较大，避免盲目插管导致出血、穿孔并发症发生；(6)冲洗过程中，用5 mL空针冲洗，快速冲洗，避免一次冲洗液体过多，导致阑尾腔内高压穿孔。本研究中，每例病例只进行了一次ERAT，用替硝唑氯化钠注射液和生理盐水冲洗，对急性阑尾炎治疗获得较好效果，与李建义等[15]研究结果一致。在单纯应用抗生素治疗的患者中，有3例进展为阑尾脓肿，住院时间明显延长，抗生素升级治疗，而在抗生素联合ERAT组中，腹痛缓解快，住院时间短，并发症少。对急性阑尾炎并阑尾脓肿患者，本已无外科手术指征，ERAT提供了一种新的治疗手段。

本研究床旁彩超监视插管相比X线监视，避免了X射线辐射，提供临床开展便利，但是床旁彩超监视下插管，更应注意导丝进入及插管避免暴力损伤，以免阑尾穿孔。对于脓肿，可能置入塑料支架、持续性引流，可能更有益，目前还没有专用阑尾内引流支架，也罕见大样本的阑尾支架内引流与单纯冲洗治疗的疗效对比研究结论，因此，需进一步研究。

综上所述，ERAT为急性单纯性阑尾炎和阑尾脓肿患者提供了一种新的治疗方法，逐步在临床工作中得到推广，保留了阑尾完整的解剖结构和生理功能，创伤少、恢复快、术后并发症少等优点。但是临床开展仍需把握好适应证及禁忌证，对坏疽性阑尾炎需注意识别，请普外科医师会诊及与患者充分沟通后开展。