全膝关节置换术加速康复循证护理实践方案的构建

单亚维，陈维佳，金丽娟，冯海萍，陈茹，冯程程

（1.上海中医药大学 护理学院，上海201203；2.上海中医药大学附属光华中西医结合医院a.护理部；b.关节外科；c.手术室，上海200052）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）是治疗严重膝关节炎、创伤后膝关节功能障碍、关节面软骨坏死等疾病最有效的方法。 尽管近年来全膝关节置换术成功率高达90%[1]，但约有2%的患者会出现近远期膝关节感染[2]；深静脉血栓依旧是威胁患者生命的重要因素[3]；术后慢性疼痛与功能恢复不良依旧持续困扰着部分患者[4-5]。 在加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的推动下，全膝关节置换术临床实践进入快速发展阶段[6]。 然而，加速康复外科的实施需通过多学科协作制定科学、全面、有效的加速康复流程[7]，由于方案制定的复杂性，尽管Henrik Kehlet 提出“加速康复外科”已有近20 年[8]，甚至国外已开展门诊手术[9]，但因国内医疗水平差距、循证文化薄弱、多学科多机构协作资源紧缺， 国内全膝关节置换术领域加速康复的全面推行任重而道远。护理与康复是主要薄弱环节[10]。全膝关节置换术围手术期护理是执行疼痛管理、 早期功能训练、营养支持的主力，关系到患者的生理、心理、社会功能的恢复。 近年来，全球逐步关注该领域围手术期护理方案的构建， 以促进加速康复的全面落实[11-12]，但基于中国本土的整体性研究尚属缺乏。故本研究以爱荷华循证实践模式（Lowa model）为指导[13]，融入利益相关者的意见，以德尔菲法为核心研究方法 构建膝关节骨关节炎患者全膝关节置换术围手术期加速康复循证护理实践方案。

1 方法

1.1 指南检索与筛选 检索指南相关网站， 包括：美国矫形外科医师协会 （American Academic of Or thopedic Surgeons， AAOS），美国国家临床指南中心（National Guideline Clearinghouse， NGC），美国矫形外科理事会 （The American Board of Orthopaedic Surgery， ABOS），英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），国际指南联盟（Guidelines International Network Database，GIN）， 国 际 骨 关 节 炎 研 究 会（Osteoarthritis Research Society International， OARSI）及中国行业内指南。

中文检索策略：（（（骨关节炎OR 关节炎） AND膝）OR（膝关节骨关节炎OR 膝骨关节炎））AND（关节置换术OR 关节成形术） AND 指南。 英文检索策略：（（（osteoarthritis OR arthritis）AND knee）OR （knee osteoarthritis OR osteoarthritis of knee）） AND （knee replacement OR knee arthroplasty）AND guideline。 以主题词或摘要检索， 结合各数据库的特点适当调整检索策略。 检索时间从建库至2019 年6 月。 指南的纳入标准：（1）以循证为依托制定；（2）形成膝骨关节炎全膝关节置换术围手术期管理措施推荐意见；（3）已修订或更新的指南纳入最新版； （4）发表语言为中、英文。 排除标准：（1）外文翻译或重复发表指南；（2）无法提供质量评价的必要的指南信息。

1.2 推荐意见的提取与汇总 2 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）工具对纳入指南进行质量学评价，并提取推荐意见、审核提取差异，存在分歧之处经讨论后达成共识。以英文撰写的指南，由具有英语国家进修经历且具备熟练的英语阅读与写作能力的研究者对推荐意见进行翻译， 由2 名骨科领域医疗实践专家审核确定。 专家纳入标准符合下列之一为：（1）骨科主任，具有20 年以上实践经验； （2）博士学位医师，具有5 年以上工作经验。

1.3 推荐意见的归类、筛选与方案构建

1.3.1 推荐意见的归类 基于推荐意见汇总结果，以研究组会议形式进行推荐意见归类， 确定推荐意见分类主题：预后不良危险因素、术前管理、手术方案与术中处理、术后管理。最终形成第1 轮专家咨询问卷， 拟通过德尔菲专家咨询筛选可供本土运用的推荐意见并获得专家推荐的应用措施， 进而结合患者的质性访谈，构建加速康复循证护理实践方案。

1.3.2 推荐意见的筛选与方案初稿构建 本部分研究采用德尔菲专家咨询的研究设计。

1.3.2.1 专家的纳入标准 具有本科及以上学历、中级及以上职称；5 年以上相关领域工作经验。 咨询专家11 名，包括关节矫形外科医师5 名，关节矫形外科护理4 名，麻醉与手术室护理1 名，康复医学1名。

1.3.2.2 函询问卷的构成与发放 咨询问卷包括3个部分：第1 部分，专家情况调查表；第2 部分，专家咨询意见表（含填表说明），该部分呈现具体的推荐意见归类与内容、推荐级别、意见来源，专家需对推荐意见的临床意义与可行性分别打分（采用Likert 5级标度法），且对推荐意见的最终纳入或删除或修改后纳入做出决定，并注明理由；第3 部分，建议增加推荐意见表。 第2 轮咨询将综合第1 轮中专家对推荐意见的排纳建议，形成新的专家咨询表，在该轮咨询中，主要进行推荐意见可行性的综合评价，并要求专家给出推荐意见落实的行动方案， 从而构建加速康复循证护理实践方案初稿。 2 轮咨询均以纸质版问卷发放，由团队成员面对面解释填表要求。

1.3.3 方案的完善 由于推荐意见函询问卷的专业性，无法以此收集患者意见。在专家咨询确定方案初稿后，以围手术期症状与治疗体验为质性访谈内容，融入患者意见， 进行最终方案的定稿。 自2019 年7—8 月，采用一对一半结构式访谈，访谈对象为术后至少7 d 患者。 以住院前、住院术前、术中、术后2～3 d 内、 术后3～7 d、7 d 后为时间线索开展访谈。访谈时间约为30 min/人，并在知情同意下录音。 采用Colaizzi 内容分析法对访谈资料进行分析。

1.4 伦理准则 本研究严格遵从知情同意与保密原则，研究已获上海中医药大学附属光华中西医结合医院伦理审查委员会批准（伦理编号：2019-K-11）。1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析。采用积极系数、权威系数、均值、标准差进行统计描述；采用变异系数（coefficient of variation，CV）、协调系数（Kendall’s W， W）进行统计分析与推断。 专家意见达成一致的标准为推荐意见平均值在3.5 分以上，首轮咨询CV＞0.5，第2 轮CV＞0.3，且结合专家排纳意见与理由进行推荐意见的删除， 以W 对应P＜0.05 认为专家对推荐意见的评分具有一致性[14]，不再开展下一轮咨询。

2 结果

2.1 指南的检索与筛选结果 检索相关指南共计70 篇，排除各机构重复发表，以源指南发布机构的指南为纳入标准，进行质量评价，最终纳入指南12篇[15-26]，见表1。 通过指南内推荐意见的提取、汇总、归纳、综合，形成89 条推荐意见的专家咨询问卷，包括预后不良危险因素6 条、术前管理22 条、手术方案与术中处理22 条、术后管理39 条。

表1 指南纳入情况

2.2 基于德尔菲法的推荐意见筛选与方案初稿构建

2.2.1 专家积极系数与权威系数 2 轮均发放问卷11 份，全部回收有效问卷，回收率100%，专家积极性高。 专家总体平均权威系数0.79，最大值0.93，最小值0.70。整体权威系数＞0.70，专家权威程度较高。

2.2.2 专家咨询结果 第1 轮专家咨询结果中，推荐意见临床意义咨询：平均值为3.36～5.00 分，标准差为0～1.63，CV 为0～0.48；平均值＜3.50 分有2 条，CV＞0.50 有14 条。 推荐意见可行性咨询：平均值为2.18～5.00 分，标准差为0～1.90，CV 为0～0.67；平均值＜3.50 分有26 条，CV＞0.50 有15 条。 结合专家排纳意见与理由，共删除推荐意见40 条，保留49 条，包括预后不良危险因素4 条、术前管理18 条、手术方案与术中处理2 条、术后管理25 条。 此轮专家咨询，主要删除医疗实践相关推荐意见，如预后不良危险因素（肝硬化或丙肝的患者是术后出现并发症的危险因素等）、术前管理（华法林桥接抗凝等）、手术方式（单间室膝关节置换和截骨术等） 与麻醉方式（施行椎管内麻醉、周围神经阻滞等）、术后管理（假体关节感染的确定因根据引流液微生物学检查等）。修改推荐意见如： 原“术前2 h 可饮用含糖清亮液体”，改为3 h；原“术后无需放置引流管”，改为“引流管的放置视患者病情和手术而定，若放置引流管，护士做好相应的引流管护理”；原“术后使用被动运动机并不能改善患者的功能预后”，改为“对于无法主动运动患者，可使用被动运动机”等。 基于第1 轮推荐意见临床意义的得分均较高， 通过研究小组共识，第2 轮咨询仅对推荐意见可行性进行评价，且提出实施建议，为方案初稿的构建提供参考。 第2 轮专家咨询结果： 推荐意见可行性平均值为3.64～5.00 分，标准差为0～1.29，CV 为0～0.35；CV＞0.30 者为2 条。结合专家意见， 删除推荐意见6 条， 包括术前2 条（血友病、活动性肝脏疾病等出血性疾病评估）、术后4 条（如术后疼痛用药、晚期康复医师监督指导下的分阶段康复训练项目、 利伐沙班等预防术后血栓用药等）。修改推荐意见如：针对假体关节感染的诊断，改为“护士可根据医嘱做好样本的采集以确定是否存在假体感染；应掌握核心诊断指标，关节引流液的白细胞计数和分析是诊断感染的标准”。 第2 轮Kendall 协调系数W 为0.191，P＜0.001，不再开展第3轮咨询。

2.2.3 实践方案初稿构建 经过2 轮德尔菲咨询的推荐意见排纳， 且根据第2 轮咨询中专家对行动策略的具体建议， 研究组结合相关文献构建推荐意见的行动方案初稿。 构建原则：（1）依据术前、术中、术后护理路径思路分类； （2）根据患者访谈总结术前、术中、术后症状群亚维度分类；（3）同一推荐意见若涉及围手术期全程，按时间节点拆分。通过德尔菲专家咨询最终纳入推荐意见43 条。

2.3 实践方案的补充与完善 质性研究部分共访谈12 例患者，男性3 例，女性9 例。 年龄（69.83±6.09）岁，身高体质量指数为（27.77±5.66），3 例接受双膝手术。 转录文字6 万余。 通过内容分析，共提炼8 类健康问题、24 项具体原因或影响因素。类别1：紧张、焦虑与失眠。 原因包括：担心手术失败；阶段性康复效果不满意；担心手术与治疗费用对家庭的影响；担心家庭成员的日常生活失于照料； 惧怕服用相关药物引起依赖， 以及作为保护因素的医院与医生的权威和前期成功单侧置换经验。 类别2： 康复活动滞后。原因具有时间阶段性，术前2 d 为惧怕脱管与疼痛（首要原因）；术后3 d 为依赖被动运动与康复；术后7 d 内为畏惧跌倒， 以及担心活动过多导致假体使用寿命缩短。 类别3：无效性血栓预防行为。 主要为抗血栓袜穿戴错误。 类别4：疼痛。 主要症状为持续性术肢外侧酸、麻、胀不适，导致自主锻炼不足；而医护人员的陪伴与鼓励是克服疼痛、 进行康复训练的基础。 类别5：便秘。 通常术后5 d 内出现不适症状，主要由麻醉反应、饮食不足、拒绝服用通便药物引起。 类别6：尿急。 主要原因为女性膀胱功能和盆底肌薄弱，男性前列腺增生，易因紧急如厕而发生跌倒。 类别7：肥胖。 主要健康问题是所知减重方式局限于跑步与节食，认为老年人不需要减重，以及减肥不成功后放弃。 类别8：低效性健康宣教。 主要原因包括患者为文盲或不会说普通话，住院期间对服药、检查、治疗不理解，健康素养低下等。 通过德尔菲专家咨询纳入推荐意见43 条结合患者质性访谈所得8 类围手术期健康问题进行整合， 形成术前行动方案9 个模块（见表2），包括预后不良危险因素、焦虑与失眠、疼痛、营养、出血、凝血（深静脉血栓）、感染、便秘、活动；术中行动方案1 个模块即手术方案模块（见表3）；术后行动方案8 个模块（见表3），内容包括疼痛、营养、便秘、引流与出血、凝血（深静脉血栓）、运动与康复、感染、焦虑与失眠。

表2 基于推荐意见与访谈结果的术前行动方案

表3 基于推荐意见与访谈结果的术中与术后行动方案

3 讨论

3.1 全膝关节置换患者加速康复循证护理实践方案内容分析 本研究采用混合研究的形式， 集系统综述、 小组会议、 德尔菲专家咨询与质性研究为一体， 使各研究互补而相得益彰。 在实践方案的构建中，研究秉承多维度综合干预理念，强调围手术期的全面管理。基于指南和患者治疗体验，以术前、术中、术后的护理路径为展现形式， 以核心症状为管理要点，围绕预后不良危险因素、疼痛、营养、出血、静脉血栓、感染、便秘、康复运动、焦虑、失眠等核心护理问题梳理加速康复综合管理方案。 如研究明确了糖尿病、慢性疼痛、焦虑抑郁等健康状态对患者预后的影响，在行动策略中充分体现护理学、心理学、营养学、康复医学、临床医学等多学科合作的重要意义；且以质性访谈的形式，挖掘诸如便秘、尿急、健康知识缺乏等围手术期健康问题及其对康复预后的影响， 补充指南或现有加速康复方案在部分临床问题层面的缺失，体现以患者为中心的护理。 再者，本研究在行动策略中强调了治疗性沟通的重要性， 要求在评估、 干预、 评价等多阶段进行充分的解释与告知，从而缓解患者的不安或焦虑。

3.2 全膝关节置换患者加速康复循证护理实践方案的科学性 本研究以指南改编工具Guideline Adaptation（ADAPTE）为指导[27]，保证实践方案制定环节的科学性。在成立循证实践小组的前提下，明确研究问题，系统检索并筛选指南，参考AGREE Ⅱ工具进行指南评价与筛选。 在推荐意见梳理与方案构建环节， 充分考虑到循证实践中利益相关者的重要意义。在专家咨询环节纳入多学科专家，以背对背函询形式开展推荐意见筛选， 避免因个别专家权威性而出现诱导性结论。 在质性研究环节充分考虑到围手术期患者的临床症状与治疗体验。 基于患者访谈提炼主题，“疼痛是影响首次下床活动， 且导致锻炼不足的最主要原因”与“畏惧跌倒是导致活动减少的主要原因”，而患者一致反映“医护人员的陪伴与鼓励是克服疼痛、进行康复训练的基础”。 提出相应的行动策略，即“首次康复锻炼时陪同患者，评估疼痛与步态，给予及时的反馈与处理。”因此，科学的研究设计保证了方案的科学性。

3.3 全膝关节置换患者加速康复循证护理实践方案的适用性与推广性 本研究聚焦膝骨关节炎患者全膝关节置换术围手术期护理， 以此区分因类风湿性关节炎等疾病所致手术。根据指南推荐意见“患有抑郁症或（和）焦虑症者术后功能改善程度较差[17]”，从病因、疾病发展与症状角度而言，类风湿性关节炎与骨关节炎有明显的不同。因此，聚焦病种可使方案更具有适用性。再者，本研究建构之方案立足于中国目前的临床与实践环境， 聚焦护理工作者的执业范围，更适用于指导加速康复护理质量改进项目。而其他领域的常见研究在构建循证实践方案前均进行了推荐条目与具体实践试点单位临床环境的审查与障碍因素分析。 与这些研究不同的是，本研究认为，以具体临床环境进行实践现状与影响因素分析， 会导致行动方案因临床特异性而欠缺推广性。故而，本研究以目前国内整体实践现状为背景， 尤其是专家函询环节， 要求专家放眼于国内整体实践现状进行筛选或本土化推荐意见，并给出可参考的行动方案。因此，在后续的推广性运用方面，各实践团队可基于该方案进行特定临床环境的审查， 进而制定符合各机构的详细且针对性方案。

3.4 全膝关节置换患者加速康复循证护理实践方案运用的挑战环节 证据应用是循证实践最具挑战性的环节，良好的方案是应对挑战的重要基础。就部分推荐意见的落实方案而言，例如，对于肥胖患者的“体质量管理”，在本研究中仅提出了“在住院期间进行体质量管理的宣教， 尤其对运动方式做出明确的说明”等较为抽象的行动意见。 各具体实施机构，可根据国际上权威的循证实践指南进行构建。 对骨关节炎或者全膝关节置换术患者而言， 运动锻炼一方面是控制体质量的重要方式， 合理的运动也是促进预后、保证假体使用寿命的重要内容。体质量管理行动方案的重点应着力于运动方法的指导。 具体也可参考《美国健康锻炼指南》关于骨关节疾病运动方案的推荐意见[28]。 本研究所制定的行动方案，在重要指标的观察与评估、用药、仪器设备的使用或采取简单的行为措施等方面相对易于操作； 但健康教育是改变患者知识、态度、行为的重要环节[29]，诸如体质量、血糖与营养管理， 血栓预防及运动康复策略均须进一步制定详细的面对面宣教内容、 宣教视频与书面材料，以强化方案的可行性与有效性。