基于资源消耗为基础的相对价值比率的单项目护理人力成本核算研究

韩琳，马玉霞，王建军，刘金萍，王晨霞

（1.甘肃省人民医院a.护理部；b.经管办；c.胸外科；d.门诊部，甘肃 兰州730000；2.兰州大学 护理学院，甘肃 兰州730000）

进行护理人力成本核算时因综合考虑护理服务的技术难度、劳动强度、风险程度和操作时间等因素[1]，但是目前未见实际核算报道。 以资源消耗为基础的相对价值比率 （resource-based relative value scale，RBRVS）[2]， 其基本思想是通过不同的服务以不同的权重（或称点数），点数高低反映不同的服务价值。其最早被用于评估医生工作量，后来应用到护理工作量的测算及护理薪酬分配中[3]，但用于护理人力成本核算的研究鲜有报道。 由于马瑞英[1]提出的护理人力成本核算方法其思想与该方法类似，因此， 本研究将RBRVS 应用到单项目护理人力成本核算研究中， 在全面界定护理项目人力成本影响因素的基础上， 计算了单项目的相对价值单位（Relative Value Unit，RVU），然后结合单项目护理操作时间和RVU 的货币转换系数 （conversion factor，CF）对护理项目人力成本进行了全面核算[4]，使护理服务项目人力成本的构成合理化、精细化，从而为准确核算护理服务项目总成本奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019 年3 月，通过调查甘肃省某三级甲等医院临床护理操作项目后确定研究对象。 纳入标准：操作频次排名前20 的护理项目。排除标准：专科护理项目。

1.2 方法

1.2.1 确定单项目护理人力成本的影响因素 首先通过文献查阅和质性访谈初步确定单项目护理人力成本影响因素，在此基础上应用Delphi 法最终确定单项目护理人力成本影响因素。 专家遴选标准：（1） 在三级甲等医院工作， 从事临床护理工作10 年及以上；（2）中级及以上职称，本科及以上学历；（3）愿意参加本研究。

1.2.2 确定单项目护理的RVU 值 （1）确定人力成本各影响因素的大小 2019 年9 月，邀请甘肃省59 名临床护理专家对20 项护理操作项目，就人力成本影响因素的大小按照李克特5 级评分法进行赋分。 专家遴选标准同1.2.1。 （2）计算护理项目的RVU 确定了人力成本各影响因素的大小后， 利用综合评价法中的累加法对各影响因素的权重进行计算[5]，也就是将护理项目各影响因素赋分的均值累加， 然后利用成本相对值原理计算各护理项目的RVU[6]，护理项目的RVU=待测项目的累加值/参照项目的累加值。

1.2.3 测量单项目护理服务时间 应用工时测定法进行护理操作项目的工时测量。 每项护理操作项目分别由主管护师、护师和护士操作完成，用秒表测量每名操作者所用时间，取平均值，然后换算成分钟。1.2.4 CF 值计算 CF 是指每个RVU 对应折合的金额， 是护理服务工作量与服务总费用之间的比值关系，即每个RVU 点值所对应的货币金额。

1.2.5 单项目护理服务人力成本核算 护理人力成本=RVU×CF×单项目护理服务时间（min）。

1.2.6 统计学方法 运用Excel 2010 进行数据录入，全部数据经SPSS 21.0 进行处理。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共邀请了2 组不同的专家分别对护理项目人力成本的影响因素及其大小进行了咨询，专家的基本情况分别见表1 和表2。

表1 护理项目人力成本影响因素咨询专家基本情况（n=25）

表2 护理项目人力成本影响因素大小咨询专家基本情况（n=59)

2.2 单项目护理人力成本影响因素函询结果 经过3 轮专家函询， 最终确定的单项目护理人力成本的影响因素为护理项目的技术难度、劳动强度、风险程度和护士自身特征以及患者情况5 方面。

2.3 单项目护理人力成本影响因素大小赋分结果经过1 轮专家函询确定了人力成本影响因素的大小，结果见表3。

表3 护理项目各影响因素大小赋分结果

续表3

2.4 参照项目的选择 参照项目的选择依据是该项目具有一定的专业代表性，且为临床常见项目[7]。在本研究中， 由于胰岛素皮下注射为临床各科室的常见护理项目，且其各影响因素赋分较居中，变异系数小（说明专家对该项目人力成本影响因素的大小认同率较为一致）。因此将胰岛素皮下注射作为参照项目，其影响因素赋分的累加值为12.50，则其他护理项目的RVU 值是待测护理项目的影响因素赋分的累加值与12.50 作比。 具体数值见表4。

2.5 单项目护理服务时间测量结果及CF 值计算结果 通过调取甘肃省某三级甲等医院2019 年1-12月护理人员的工作量及护理服务费用， 计算得到本次研究的货币转换系数为1.12。 见表4。

2.6 单项目护理成本核算结果 根据本研究中人力成本核算方法， 核算得出各护理项目的理论计算人力成本结果，详见表4。

表4 单项目护理的相对价值比率及人力成本核算结果

3 讨论

3.1 RBRVS 法用于护理人力成本核算的科学性和合理性 近年来，RBRVS 法被广泛用于医师薪酬支付核算，是建立在3 个假设之上的[7]：（1）用于支付医师薪酬的费用总额是一定的；（2）不会导致特定服务项目发生变化；（3）不会改变卫生保健资金管理机构已经制定的相对工作价值。 用这种方法测量的费用和人员收入的变化将会随着政府的政策和预算的变化而变化， 因此， 护理人力成本核算能够与RBRVS 研究假设相匹配。在护理人力成本核算过程中，医院为护理人员发放的薪酬费用总额一定，护理服务项目和规范不会因为引用了RBRVS 模型而有所变化，单项目护理人力成本核算能够满足RBRVS模型的研究假设。 此外，RBRVS 模型更加细致地描绘了医务人员的工作量， 将劳动时间和劳动强度结合，建立评价工作量的多维度模型，充分体现了医疗卫生工作的特殊性， 强调了医疗卫生人员工作的技术价值和所承担的风险及精神压力。 因此， 借鉴RBRVS 模型核算护理人力成本从现实和理论2 个角度都是可行的。

3.2 单项目护理人力成本值的探讨 单项目护理人力成本是由其RVU 值和操作时间以及CF 值共同决定。 其中CF 值与地区经济发展水平、护理人员的工资水平、物价以及护理服务总量等密切相关；护理项目的操作时间一般是固定不变的；因此确定单项目护理的RVU值是护理人力成本核算的基础和关键。 本研究纳入的护理操作项目均为临床上较为常见且操作频次较高的基础护理项目。 从研究结果看出，RVU 值较低的项目主要以测量生命体征、更换液体、留取大小便标本、吸氧、雾化吸入等非侵入性项目为主，这类项目由于技术难度、风险程度较低，与护理人员资历、职称、工作年限以及与患者疾病的严重程度和自理能力的相关性不高，所以此类项目的RVU 值整体较低；RVU 值较高的项目则以静脉输液、导尿术、留置胃管等侵入性项目为主，主要与此类项目技术难度大、风险程度高、对护士自身特征要求较高，并且与患者疾病的严重程度和自理能力都有较大的关系，因此此类项目的RVU 值较高。 从以上可以看出，基于RBRVS 计算所得的RVU 值较准确地反映了单项目护理人力成本的大小，为合理、准确核算单项目护理服务总成本奠定基础。

3.3 以RBRVS 法核算护理人力成本对实际工作的指导意义 以护理项目RVU 值表示护理人力成本的大小对临床实际工作起到以下3 方面的指导意义。 （1）为合理配置人力资源，降低护理人力成本提供依据。 新医改政策对公立医院发展提出了新的要求，其中明确指出加强医院成本核算与控制[7]。 人力成本是医院运营成本的主要组成部分， 护理管理者如何降低人力成本， 如何利用最低的消耗向患者提供最优质的护理服务，最终实现“护患双赢”逐渐受到护理管理者的重视[8]。 本研究提出的护理项目的RVU 值在一定程度上反映了护理项目的难易程度、风险程度大小， 能为护理管理者实现人力成本精细化管理提供依据。如，护理管理者可以根据护理项目RVU 值的大小合理安排护士工作， 对于RVU 值高的护理项目， 如胃肠置管术等可安排高年资的护士去完成，而对于RVU 值低的护理项目，如留取大小便等可安排低年资的护士去完成。 这种根据护士职称、年资进行合理调配，实行分层次管理，做到人岗匹配、人尽其才的人力资源管理方式，可以达到人力资源的有效利用， 减少护理资源浪费与不足共存的现象。 （2）通过RBRVS 法计算护理项目的人力成本大小，这种方法可以推广应用到全国不同层级、不同地区医院，简化了人力成本核算方法。因为每个单项目的RVU 值和操作时间基本是不变的， 不同地区、不同级别医院在进行单项目护理人力成本核算时只需计算出该地区或该级别医院的CF 值， 即可算出相应地区或医院的单项目护理人力成本， 从而为单项目护理人力成本核算提供了快速、 便捷的计算方法； 同时该核算方法为医疗服务项目成本核算研究提供思路和方法学指导。（3）为制定护理服务价格及收费标准提供重要依据。目前，临床上以单项目护理收费为主，而有研究显示，人力成本占单项目护理成本的87%以上[9]，因此，真实、客观的人力成本核算结果将为制定护理服务价格提供夯实的数据支撑。

4 结论

本研究采用RBRVS 法进行单项目护理人力成本核算，全面考虑了单项目护理人力成本影响因素，准确地衡量了护理服务项目的人力成本， 能真实反映护士的劳动价值， 从而为单项目和单病种护理成本核算奠定基础。 但也存在不足之处；其一，在推算护理项目的RVU 值时，参照项目的选取起着重要作用，本研究选取了胰岛素皮下注射作为参照项目，但随着项目的增多，参照项目会随之变化，各项目的RVU值及人力成本也会发生变化。 因此，在用RBRVS 法进行护理人力成本核算时， 如何确保参照项目的稳定和具有代表性，是今后值得进一步探讨的问题；其二， 由于获得有关甘肃省护理服务总费用和服务量的数据有一定困难， 而仅依靠一所三级甲等医院的数据计算所得的CF 值，不能很好地代表RVU 点值所对应的货币金额。另外，提取护理服务总费用和服务数量时， 提取的时限长短和囊括的地区范围都可能影响其数值，因此，如何合理、准确地计算CF，使能够更好地代表RVU 点值所对应的货币金额，从而使护理服务项目人力成本更加准确， 又是护理科研者、管理者和相关部门应该考虑的问题。