不同入路腹腔镜根治术治疗直肠癌患者的临床效果

曹正涛，潘利，张洪禹

天津北大医疗海洋石油医院普外科 (天津 300452)

直肠癌作为临床原发于直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，多发于40岁以上的男性群体。由于直肠癌的发病位置深入盆腔，且盆腔解剖关系较为复杂，导致手术无法彻底清除病灶，故术后复发率相对较高[1]。腹腔镜根治术已成为临床治疗直肠癌患者的常用术式，与传统开放手术比较，具有微创、术后恢复快等优势[2]。但目前临床对腹腔镜根治术的不同入路治疗效果存在一定争议，其中中间入路应用较多，但仍存在对253组淋巴结清扫困难的问题，有文献表明中间入路符合恶性肿瘤的“非触碰”原则，从而可以对生殖系统、血管及神经起到更好的保护作用[3]。鉴于此，本研究比较不同入路腹腔镜根治术治疗直肠癌患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月我院收治的62例直肠癌患者作为研究对象，按照交替分组法分为对照组和试验组，每组31例。对照组男19例，女12例；年龄50～67岁，平均(57.64±5.31)岁；TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。试验组男20例，女11例；年龄51～68岁，平均(58.32±5.47)岁；TNM分期，Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：经肠镜或组织病理学检查确诊为直肠癌；无手术禁忌证；患者及家属均知情，并签署同意书。排除标准：发生远处转移；合并其他恶性肿瘤；存在严重肝、肾功能障碍。

1.2 方法

对照组接受传统中间入路治疗：术前8 h常规禁食、水，协助患者取截石位，行气管插管全身麻醉；于脐上方3 cm处做一10 mm切口为观察孔，于麦氏点、右侧腹直肌外缘脐水平线焦点及耻骨联合上缘5 cm处戳孔作为操作孔，于脐上方切口处建立气腹，将腹腔镜置入后观察肿瘤位置、大小等，经操作孔置入器械后，游离乙状结肠系膜、降结肠，在清除253组淋巴结及周围脂肪后对全直肠系膜进行切除，然后脱出肠段后，体外对肿瘤进行切除，残端以荷包缝合，最后经肛门处吻合降结肠-直肠并常规留置引流管。

试验组接受头侧中间入路治疗：术前8 h禁食水，麻醉方法及体位选择均与对照组一致；于脐下方3 cm处做一10 mm切口为观察孔，于麦氏点、右侧腹直肌外缘脐水平线焦点及耻骨联合上缘5 cm处戳孔作为操作孔切口为操作孔，于脐下切口处建立气腹后，对屈氏韧带空肠及小肠肠袢进行游离，并切断附着的筋膜及韧带，于腹主动脉前将腹膜打开，然后进入左结肠后间隙对结肠系膜进行牵拉，裸化肠系膜下动脉，将乙状结肠系膜打开后对253组淋巴结进行清扫，待切除病灶组织后对结肠-直肠进行吻合，留置引流管。

1.3 观察指标

(1)记录两组手术时间、术中出血量、253组淋巴结清扫数量及住院时间。(2)分别于术前及术后3 d抽取两组清晨空腹静脉血5 ml，以1 500 r/min离心10 min后取上清液置于-20 ℃环境中保存，采用比色法检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平。(3)统计两组术后吻合口出血、感染、胰腺炎等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

两组术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组手术时间短于对照组，253组淋巴结清扫数量多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较

2.2 两组MDA、SOD水平比较

手术前后，两组MDA及SOD水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组SOD水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组MDA、SOD水平比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.144，P=0.705)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜根治术是治疗直肠癌的主要方法，因具有微创、恢复快等优势而被广大医患所接受，但该手术方式的入路选择目前仍受到一定的争议，其中外侧入路及中间入路均为该术式常用的两种入路方式。与外侧入路比较，中间入路更利于保护患者血管系统、神经系统、泌尿系统等，利于患者术后生殖功能的恢复[4]。

在传统中间入路手术过程中，小肠肠袢可能会对手术视野造成影响，导致淋巴结清扫不够彻底，或造成其他正常组织损伤。而头侧中间入路作为其改进入路的方式，不仅可满足治疗恶性肿瘤“非触碰”的原则，而且经左侧融合筋膜间隙疏松处进入能够提高解剖层次视野，减少或避免因辨认不清所造成的术中医源性损伤[5]。

本研究结果显示，试验组手术时间短于对照组，253组淋巴结清扫数量多于对照组，提示头侧中间入路可缩短直肠癌患者的手术治疗时间，增加253组淋巴结清扫数量。其原因可能在于，头侧中间入路是由头侧腹主动脉表面腹膜处进入左结肠后间隙，再进行淋巴清扫，牵拉或游离结直肠系膜时操作空间充足，有利于提高手术精准性[6]。

外科手术均会导致机体出现应激反应，且与术中创伤的大小密切相关。其中MDA作为脂质过氧化物的产物之一，是反映氧化损伤的有效指标；SOD作为反映机体内自由基含量的重要指标，能够反映机体抗氧化能力。本研究结果显示，手术前后，两组MDA及SOD水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组SOD水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可知，头侧中间入路与传统中间入路对机体造成的应激损伤均较小，利于患者术后恢复。

综上所述，与传统中间入路比较，将头侧中间入路应用于直肠癌患者治疗中的手术时间更短，且能够增加253组淋巴结的清扫数量，对患者的应激损伤较低。