带操作孔微型腹腔镜单孔法治疗交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿的临床效果

李兵才，瞿明，郭鹏炜，周生智，涂智波，李述曦，宁勇健，周晶

吉安市妇幼保健院·吉安市儿童医院儿科 (江西吉安 343000)

交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝是小儿外科常见疾病，由出生后鞘状突未闭锁或闭锁不全引起。小儿腹股沟斜疝是指患儿在发育过程中有疝囊遗留，单纯疝囊高位结扎即能有效治疗，无须修补。在治疗交通性鞘膜积液及小儿腹股沟斜疝过程中应将通道切断，并在内环口对鞘状突进行高位结扎。目前，腹腔镜治疗交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿已被临床接受和认可，且由三孔向单孔演变。本研究旨在探讨带操作孔微型腹腔镜单孔法治疗交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月至2019年6月于我院儿科接受治疗的50例交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿，依据手术方式的不同分为试验组和对照组，每组25例。试验组男21例，女4例；年龄1～6岁，平均(3.1±1.0)岁；病程1～5年，平均(3.1±1.0)年；疾病类型，交通性鞘膜积液7例，腹股沟斜疝18例；发病部位，单侧15例，双侧10例；合并症，隐匿性疝2例，对侧隐性鞘状突未闭1例。对照组男22例，女3例；年龄1～6岁，平均(3.0±0.9)岁；病程1～5年，平均(3.2±1.0)年；疾病类型，交通性鞘膜积液8例，腹股沟斜疝17例；发病部位，单侧14例，双侧11例；合并症，隐匿性疝1例，对侧隐性鞘状突未闭1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患儿家属均知情，并已签署知情同意书。纳入标准：存在手术适应证；初次手术；经体格检查及超声检查确诊[1]。排除标准：存在手术禁忌证；复发；合并免疫系统疾病。

1.2 方法

试验组接受带操作孔微型腹腔镜单孔法治疗：术中均行双侧治疗，采用气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，头低足高15°～30°；经脐中心纵向切开皮肤，长约5 mm，分离皮下组织，在直视下切开腹膜，并使用血管钳扩张该手术通道，开放性置入5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力为8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，进气量为3 L/min，然后置入30°带操作孔腹腔镜(德国Karl Storz公司腹腔镜)观察双侧腹股沟区结构；用手指按压鞘状突管或内环口对应的腹壁，选择穿刺点，切一2 mm小口，从切口处刺入一带线疝气针(疝气针为可勾住缝线的半圈针)，自内环口沿腹膜前间隙顺时针潜行于内环口半周至最低点6点方向穿刺出腹膜，然后从操作孔内置入操作钳，钳夹丝线远端脱离疝气针，回退疝气针于12点方向，于腹膜前间隙内逆时针潜行于内环口半周，在原刺破腹膜6点处穿入腹腔，在抓钳配合下将首次置入腹腔内的缝线用疝气针钩住拉出腹腔，使内环口处疝囊颈部一圈接近完整的荷包缝合，收紧缝线并关闭内环口，双重打结后将线结埋于皮下，此切口不予缝合；再次观察内环口确保缝合严密，若发现对侧隐性疝或鞘状突未闭合，则一并同法处理，退出腔镜，用可吸收缝线缝合脐部腹膜和皮下组织(注意，术中避免损伤输精管、精索血管、肠管、腹壁下动静脉及髂血管等；鞘膜积液患儿收线前将阴囊内液体挤压入腹腔，若患儿鞘状突管细小，无法直接挤净鞘膜囊内积液，则可用注射器将囊内积液抽出，或待其自行吸收)。

对照组接受带操作孔微型腹腔镜三孔法治疗：在腹壁两侧置入操作孔，配合疝气针完成疝囊的高位结扎或不用疝气针在腹腔内缝扎疝囊并在腹腔内打结，其余操作同上。

1.3 临床评价

(1)评估两组的手术成功(患儿配合良好，手术顺利完成)及中转开放手术情况。(2)记录两组手术相关指标，包括手术时间、术后下床活动时间、住院时间。(3)统计两组术后切口感染、气肿、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症发生情况。(4)治疗后1年,记录两组复发情况(患儿临床症状再次出现，需要再次接受治疗[2])。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术成功率及中转开放手术率比较

两组手术成功率及中转开放手术率比较，差异均无统计学意义(χ2=2.083、2.083，P>0.05)，见表1。

表1 两组手术成功率及中转开放手术率比较[例(%)]

2.2 两组手术相关指标比较

试验组手术时间、术后下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术时间、术后下床活动时间及住院时间比较

2.3 两组术后并发症发生率及复发率比较

试验组术后并发症发生率及复发率均低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.320、1.830，P>0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生率及复发率比较[例(%)]

3 讨论

针对交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿，传统手术方法需切开腹股沟管，寻找未闭的鞘状突或疝囊，并在内环处行高位结扎，容易损伤髂腹下神经、腹股沟神经、精索血管及输精管，且不易发现对侧隐性病变，若出现临床症状，还需再次行手术治疗[3]；此外，传统手术方法需手术解剖腹膜前各层，在一定程度上破坏了腹股沟管的解剖结构，极易损伤精索血管、提睾肌、附睾，导致并发症的发生及不必要的损伤，增加鞘膜积液再手术的难度及复发疝的发生风险[4]。腹股沟内环口具有固定的解剖位置，同时贴近腹壁，较易暴露，为腹腔镜治疗提供了可行性[5]。腹腔镜技术是近年来发展较快的微创外科技术，将其用于治疗交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿的报道中，多选用三孔法、经脐单部位三通道法，术后腹部留有多个手术瘢痕或脐部瘢痕较大[6]。

相关研究表明，采用带操作孔单孔法微型腹腔镜治疗交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿，可减少手术创伤，且可于术中发现对侧隐性病变，并一并处理，术后并发症发生风险低，且短期随访无复发[7]。本研究结果显示，两组手术成功率及中转开放手术率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术时间、术后下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后并发症发生率及复发率均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。总之，带操作孔微型腹腔镜单孔法治疗交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿具有多方面的优越性：(1)脐部正中切口，自脐环正中瘢痕处开放式置入5 mm Trocar，相对脐单部位三通道或置入自制多通道Trocar，切口更小，组织损伤更少[8-9]；(2)操作孔内可置入活检钳，配合疝气针完成鞘状突及疝囊的高位结扎[10]；(3)在腹腔内缝闭内环口，若对侧内环口未闭合，则可同时处理[11-12]。但该手术方式需要使用特定的带操作孔的腹腔镜，目镜和手术器械基本平行从同一入路进入操作，术中操作钳妨碍视野，需要有一定的腹腔镜手术基础及腹腔镜操作基础[13]。

综上所述，采用带操作孔微型腹腔镜单孔法治疗交通性鞘膜积液及腹股沟斜疝患儿，手术创伤小，且患儿术后恢复快、复发率低，是一种安全、微创、美观的手术方式。