18F-FDG PET/CT显像对结核性和癌性胸腹腔积液鉴别诊断的价值

孙建梅 李凤岐 李现军 严琨

(1 潍坊市第二人民医院结核内科，山东 潍坊 261041； 2 潍坊市人民医院核医学科)

胸腹腔积液是临床常见病症，患者常因胸闷、憋气或腹胀就诊，常规CT可明确胸腹腔是否存在积液，但病因诊断往往困难很大[1]。导致胸腹腔积液的原因较多[2-3]，肺结核和肺癌是最为常见的病因，分别被称为结核性胸腹腔积液和癌性胸腹腔积液，早期准确的病因鉴别对于临床有针对性的治疗至关重要[4]。CT、胸腹水细胞学以及穿刺后病理学检查是鉴别肺结核和肺癌的常用和有效手段，但CT检查鉴别诊断的准确度和特异度均不够理想；胸腹水细胞学检查的灵敏度较低，往往需要多次穿刺抽取积液进行检测，且穿刺检查为有创检查，存在气胸或出血等并发症风险[5-6]。本研究通过回顾性分析经临床明确诊断为肺结核以及肺癌所导致胸腹腔积液患者的18F-FDG PET/CT显像特点，评价18F-FDG PET/CT显像对结核性和癌性胸腹腔积液患者的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取因胸腹腔积液在潍坊市人民医院核医学科进行18F-FDG PET/CT检查或者经18F-FDG PET/CT检查发现胸腹腔积液的患者，其中随访资料完整且临床最终确诊为肺结核的患者26例(结核组)，男15例，女11例，平均年龄(36.3±8.5)岁，患者首次PET/CT检查时均为活动期肺结核；确诊为肺癌且合并恶性胸腹腔积液患者22例(肺癌组)，男12例，女10例，平均年龄(47.4±9.1)岁。

1.2 仪器与方法

采用德国西门子公司Biograph-64-True point型PET/CT扫描仪，18F由西门子Eclipse RD Cyclotron回旋加速器生产，18F-FDG由FDG-n合成模块自动合成，放化纯度>95%。所有患者PET/CT检查前1周内均未行钡餐检查，检查前末梢血糖浓度<10 mmol/L，且禁食6 h以上。患者静脉注射18F-FDG(4.4～5.5 MBq/kg)后安静休息50～70 min后行PET/CT扫描。首先行螺旋CT扫描(120 kV，170 mAs，螺距0.8)，然后行PET扫描，取7～8个床位，2.0 min/床位，采用有序子集最大期望值迭代法重建图像，重建层厚3.0 mm，利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正，将校正后的图像与CT图像进行融合。

1.3 图像分析与判断

由两位核医学的医师共同阅片，分析18F-FDG PET/CT显像的图像特点，分别测量两组患者中原发病灶、胸膜或腹膜病灶、胸腔或腹腔积液的最大标准摄取值(SUVmax)，同一部位多处病灶者以所有病灶的SUVmax最大值计算；观察肺门或者纵隔、腹腔或者腹膜后高代谢肿大淋巴结的情况，以淋巴结直径>1.0 cm且SUVmax>2.5为阳性淋巴结。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者的18F-FDG PET/CT影像特征

结核组患者肺内可见结核原发灶，形状不规则，呈结节状或团块状，代谢轻度升高，部分病灶可被胸腔积液或局部肺组织实变掩盖；结核组患者的胸膜、腹膜呈弥漫性或合并结节状增厚，FDG代谢升高；结核性积液放射性分布稀疏，FDG代谢均匀性减低(图1)。肺癌组患者除胸膜、腹膜外全身多处可见高代谢转移灶，肺内原发灶多呈团块状高代谢灶，可伴有中心区坏死；肺癌组患者的胸膜或腹膜转移灶多呈局灶性、结节状增厚，FDG代谢也表现为异常升高；肺癌组患者积液放射性分布大致均匀性增高，FDG代谢较结核性积液明显增高。

2.2 两组患者原发病灶、胸膜或腹膜病灶、胸腹腔积液的SUVmax值比较

结核组原发灶代谢一般为轻度升高，肺癌组原发灶代谢通常为明显升高，两组比较差异具有显著统计学意义(t=6.24，P<0.05)；两组患者的胸膜或者腹膜均可表现为代谢异常升高，两组SUVmax水平无明显统计学意义(P>0.05)；结核组患者积液SUVmax明显低于肺癌组患者(t=3.94，P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者阳性淋巴结发生情况比较

结核组共发现阳性淋巴结38个，人均1.46个，57.7%(15/26)的患者发现肺门或纵隔内阳性淋巴结，38.5%(10/26)的患者发现腹腔或腹膜后阳性淋巴结；肺癌组在限定区域内共发现阳性淋巴结106个，人均4.82个，81.8%(18/22)的患者发现纵隔内阳性淋巴结，72.7%(16/22)的患者发现腹腔或腹膜后阳性淋巴结。两组患者肺门及纵隔内阳性淋巴结构成比无明显差异(P>0.05)；结核组患者腹腔及腹膜后阳性淋巴结的构成比明显低于肺癌组患者(χ2=5.64，P<0.05)。见表1。

男性，32岁，腹胀2月。A、B、C为平扫CT图像，D、E、F为对应层面的PET/CT融合图像，G为PET最大密度投影图像。胸膜、腹膜、网膜、肠系膜弥漫性增厚伴代谢异常升高(白箭头)；腹腔及右侧胸腔大量积液，积液放射性分布稀疏(黄箭头)；右肺结核伴肺组织压缩实变(绿箭头)，放射性分布轻度升高；纵隔、腹腔及腹膜后多发高代谢肿大淋巴结

图1 结核性胸腹腔积液患者18F-FDG PET/CT显像

3 讨 论

结核性胸腹腔积液及癌性胸腹腔积液是临床常见病症，均可表现为肺内原发病灶、胸腹膜增厚、淋巴结肿大及胸腹腔积液等[7-10]，传统的影像学方法鉴别困难[10-11]。临床往往采用细胞学、病理学、生化学检查等与影像学检查相结合的方法，可进一步提高鉴别诊断效率[12-19]。18F-FDG PET/CT显像的优势在于全身评价，且可提供解剖结构与分子代谢特征结合的融合影像，明显提高了对恶性肿瘤诊断的灵敏度和特异度[20-25]，对良恶性胸腹腔积液的诊断也具有明显优势[26-27]。

本研究结果显示，活动期肺结核与肺癌均可表现为肺内不规则的高代谢灶，肺内病灶除了CT表现的差异(位置、形态、密度)外[28]，两者的代谢水平明显不同，肺结核灶多表现为代谢接近正常或轻度升高，而肺癌则表现为代谢异常升高或伴有中心区低代谢坏死。此结果与早期肺癌尤其是腺癌或肺泡癌代谢可以不升高的表现不同[29-30]，其原因主要是肺癌所致胸腹腔积液患者临床分期已经处于晚期，其原发灶已经发生了明显进展，致使代谢水平明显升高。本研究结果还显示，肺癌和肺结核均可发生肺门或者纵隔淋巴结受累，但肺结核发生腹腔或腹膜后淋巴结受累的概率则相对较小，晚期肺癌腹腔或腹膜后淋巴结转移的概率较高，有利于两者的鉴别诊断。

结核与肺癌所致的胸腹膜病变均可表现为胸膜或腹膜的增厚及代谢升高，两者的CT表现虽有差异但是缺乏特异性。本研究中两组患者胸腹膜的FDG代谢水平并无明显差异，因而18F-FDG PET/CT代谢特征也难以对两者有效进行鉴别。主要原因是本研究中结核组患者均为活动期结核，胸腹膜受累后也表现为类似急性炎症的高FDG代谢特征，与同样具有高FDG代谢特征的胸腹膜转移瘤难以区分。但18F-FDG PET/CT显像中积液的SUV测定可以弥补上述不足，结核所致积液的代谢水平明显低于肺癌所致的恶性积液，本研究结果与文献报道也基本一致[26-27]。

综上所述，胸腹腔积液患者明确结核病的诊断是一个复杂的综合评价过程，临床能够获得抗酸杆菌直接证据的只是患者很少的一部分[31]，18F-FDG PET/CT显像可以提供更为丰富的影像信息。轻度代谢升高的肺内原发灶、弥漫性高代谢的胸腹膜以及相对较低的积液代谢水平是结核性胸腹腔积液18F-FDG PET/CT显像的显著特征，可以提示临床进行结核方面的实验室检查或者试验性抗结核治疗，以确立结核病的诊断。

值得注意的是，胸腹腔积液的病因除结核性和恶性肿瘤以外，还包括肝性、肾性、内分泌性以及营养不良性等多种类型[32-33]，由于这些类型发病率较低，选择18F-FDG PET/CT检查者较少，故未纳入本研究。