超声对老年类风湿性关节炎膝关节病变的诊断及疗效评估价值

柏 青 王文己

研究［1］表明，类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）全球发病率为0.2%～1.0%，我国发病率为0.28%～0.41%，多见于40～60 岁女性患者。起病年龄＞60 岁的老年RA 会侵袭膝、掌、肩、指、腕等部位关节，其中膝关节最易受累。老年RA 的症状缺乏特异性，易与系统性红斑狼疮、骨关节炎等疾病混淆，且老年患者机体功能衰退，常伴有不同程度的心血管疾病，若未及时诊断并积极治疗，不仅会对膝关节造成不可逆损伤，还可能因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡［2］。因此，早期诊断老年RA 尤为重要。目前，超声、X 线、MRI 均为老年RA 膝关节病变的主要诊断方式，其中超声具有简便、无创、经济、可重复性佳、组织分辨率高等优点，已广泛应用于老年RA 膝关节病变的诊断。本研究旨在探讨超声在老年RA膝关节病变诊断及疗效评估中的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2018 年6 月至2019 年6 月我院收治的以膝关节疼痛为主诉的65 例老年RA 患者（研究组），男27 例，女38 例，年龄60～79 岁，平均（69.74±3.21）岁，病程6～28 个月，平均（18.39±4.80）个月；均符合2010 年美国风湿病协会和欧洲抗风湿病联盟共同修订的RA 诊断标准［3］，且经X 线、CT、超声及MRI 等影像学检查确诊。排除标准：①合并心、肝、肺、肾等器官严重功能障碍患者；②年龄＜60 岁；③入组前1 个月内接受过药物治疗、手术治疗、免疫治疗；④血液系统疾病、先天性膝关节畸形及恶性肿瘤患者；⑤合并系统性红斑狼疮、骨关节炎等疾病患者。另选35 例同期体检正常的老年人为对照组，男15 例，女20 例，年龄62～80 岁，平均（69.78±3.22）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员批准，所有受检者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6.0～13.5 MHz。受检者取仰卧位，屈膝30°～45°，将探头纵向置于髌骨上端，观察并记录膝关节髌上囊积液和滑膜厚度。然后嘱受检者尽量屈膝90°，将探头横向置于髌骨上端，观察并记录股骨侧软骨厚度。记录两组滑膜内彩色血流信号、髌上囊积液厚度、滑膜厚度、髁间软骨厚度，以及膝关节内彩色血流分级、髌上囊积液分级、滑膜厚度分级等情况。研究组患者于治疗3个月后复查超声，比较治疗前后上述指标的差异。

2.治疗方法：研究组患者均接受3 个月抗风湿病药物联合标准化治疗：口服甲氨蝶呤片（通化茂祥制药有限公司，国药准字：H22022674），每次5～10 mg，每日1 次，每周1～2 次；口服来氟米特（苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字：H20000550），每次20 mg，每日1 次；口服柳氮磺吡啶（上海信谊嘉华药业有限公司，国药准字：H31020557），每次0.5 g，每日3 次。配以非甾体抗感染药：口服扶他林（北京诺华制药有限公司，国药准字：H10980297），每次75 mg，每日1 次；并遵医嘱补充维生素D和钙剂。

3.超声分级标准［4］：①膝关节内彩色血流分级：0 级，无彩色血流信号；Ⅰ级，可见少量点状彩色血流信号；Ⅱ级，可见较多点状、短线状彩色血流信号；Ⅲ级，可见丰富网状、树枝状彩色血流信号。②髌上囊积液分级：0 级，无积液；Ⅰ级，积液厚度≤5 mm；Ⅱ级，5 mm＜积液厚度≤10 mm；Ⅲ级：积液厚度＞10 mm。③滑膜厚度分级：0 级，厚度＜2 mm；Ⅰ级，2 mm≤厚度＜5 mm；Ⅱ级，5 mm≤厚度≤9 mm；Ⅲ级，厚度＞9 mm。以上3个分级标准任一个呈Ⅰ级及以上即可诊断为膝关节病变。

4.疗效评估标准：①自觉临床疼痛症状评估标准［5］。活动障碍、关节肿痛、晨僵等症状显著缓解为明显改善，症状较治疗前有所减轻为缓解，症状较治疗前无变化或加重为无明显变化。②停药复发指治疗前后28 个关节疾病活动分数评分［6］（△DAS28）≤0.6 分，以超声检查未见滑膜内彩色血流信号为治疗有效，反之为无效。分析研究组治疗后自觉临床疼痛症状情况和停药后复发情况。

三、统计学处理

结 果

一、两组超声检查情况

研究组65 例患者共130 个膝关节，超声检出108 个发生病变，检出率83.08%（108/130）。研究组61 例患者膝关节内探及彩色血流信号，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级血流信号所占比例均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。研究组114 例患者存在不同程度髌上囊积液，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级髌上囊积液所占比例均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；研究组106 例患者滑膜厚度增厚，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级滑膜增厚所占比例均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。研究组患者髌上囊积液厚度和滑膜厚度与对照组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而髁间软骨厚度比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组超声检查情况比较

二、研究组治疗前后超声检查情况

1.治疗后，研究组患者髌上囊积液厚度和滑膜厚度均较治疗前明显减小，彩色血流信号减少（均P＜0.05）；而髁间软骨厚度无明显变化。

2.治疗后，研究组患者膝关节内彩色血流分级、髌上囊积液分级、滑膜厚度分级中0级占比均较治疗前升高（均P＜0.05），而Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级占比均较治疗前降低，但差异无统计学意义。见图1和表2。

图1 研究组一67岁男性患者治疗前后超声图像

表2 研究组治疗前后超声检查情况比较

三、研究组治疗后自觉临床疼痛症状和停药后复发情况

研究组65 例患者治疗后，45 例自觉临床疼痛症状明显改善，13例缓解，7例无明显变化；停药后复发3例，再次治疗后均得以改善。

讨 论

老年RA 是一类主要表现为全身性关节软骨损伤及滑膜炎症的疾病。早期老年RA 患者由于临床症状无特异性，难以确诊，导致不能及时得到治疗，加重膝关节病变，影响日常生活，且老年人身体机能下降，常合并基础疾病，治疗过程长，给患者造成较大困扰［7］。目前老年RA 的诊断手段包括实验室检查、临床病史及影像学检查等，超声作为一种常用的影像学检查手段，诊断骨关节病变的敏感性与MRI相当，且具有价廉、可重复性佳、组织分辨率高、可清晰显示病灶血流特征的优点，因此在诊断老年RA患者各种关节病变中应用广泛。

本研究中，65 例老年RA 患者超声共检出108 个病变膝关节，诊断准确率为83.08%，较以往研究［8］结果偏低，可能与本研究纳入病例数较少有关。而在超声图像特征中，RA 患者膝关节滑膜内的彩色血流信号增加，考虑原因为滑膜内血管异常增生和血管翳形成；髌上囊积液厚度增加则是由于炎症反应产生大量炎性因子并渗出，使关节腔中液体量异常增加；滑膜增厚可能与病情进展过程中滑膜表面光滑程度改变，出现绒毛样突起有关［9］。以上均表明超声可准确诊断老年RA 患者早期膝关节病变，与胡青茂等［10］研究结论一致。此外，本研究还发现，对照组均未见滑膜内彩色血流信号，髌上囊未见积液，滑膜厚度正常（分级均为0级），而研究组患者可见明显血流信号，并出现不同程度的髌上囊积液和滑膜增厚，提示研究组患者病情处于活动期，为临床诊断提供了参考依据。

本研究通过观察研究组患者3个月标准化药物治疗前后髌上囊积液厚度、滑膜厚度、滑膜内彩色血流分级等超声指标的变化，发现治疗前膝关节髌上囊积液厚度和滑膜厚度均明显增厚，滑膜内彩色血流丰富，而治疗后髌上囊积液厚度和滑膜厚度均减小，滑膜内彩色血流亦明显减少（均P＜0.05），说明临床疗效显著。究其原因：超声血流信号和滑膜炎病理表现具有高度一致性，即患者处于活动期时髌上囊积液显著增多，伴明显滑膜增厚，且增厚滑膜中血流信号丰富；而治疗后滑膜炎症状得到控制，关节腔内渗出液显著减少，增厚的滑膜逐渐变薄，滑膜内血流信号逐渐消失，提示超声能通过检测病变膝关节的髌上囊积液厚度、滑膜厚度及血流信号来评估临床疗效，与以往研究［11］结论一致。此外，研究组治疗后大部分患者（58 例）临床疼痛症状有所改善，仅少数患者（7 例）无明显变化，考虑与患者病程较长、年龄较大有关。另有3例患者停药后复发，经治疗后得到改善，表明RA虽无法治愈，但可完全控制，临床应规范治疗并定期监测随访。

综上所述，通过检测膝关节髌上囊积液厚度、滑膜厚度及血流信号变化等超声指标可早期诊断老年RA 患者的膝关节病变，并可评估其疗效，值得临床推广应用。