超声造影鉴别诊断肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤与肝癌的价值

张春美 彭 林

上皮样血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是一种少见的间叶源性肿瘤，常见于肾脏，其次见于肝脏。肝脏EAML 的临床表现和影像学表现均缺乏特异性，容易误诊为肝癌，误诊率达60%［1］，准确诊断EAML和肝癌可以指导临床制定合理的治疗方案。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以显示病变的灌注情况，已广泛应用于肝脏、肾脏及胰腺等腹部器官的检查，CEUS 定量灌注分析弥补了MRI 不能显示病灶增强水平动态变化的缺点，为病灶的诊断提供了新的依据［2］。本研究旨在探讨CEUS 鉴别诊断肝脏EAML与肝癌的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2014 年6 月至2019 年1 月我院收治的经病理确诊的40例EAML患者（EAML组）和40例肝癌患者（肝癌组），EAML组男7 例，女33 例，年龄26～64 岁，平均（46.36±6.98）岁，CA125 为（14.87±2.70）U/ml，甲胎蛋白为（2.11±0.67）mg/ml，有乙肝病毒感染史9 例；肝癌组年龄31～73 岁，男29 例，女11 例，平均（54.30±5.02）岁，CA125为（15.05±2.12）U/ml，甲胎蛋白为（4.89±1.00）mg/ml，有乙肝病毒感染史33例。EAML组年龄、男性患者数、甲胎蛋白及乙肝病毒感染患者数均低于肝癌组（均P＜0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器与试剂：使用百胜MyLab Twice彩色多普勒超声诊断仪，常规超声检查使用LA523线阵探头，频率4.0～13.0 MHz；超声造影检查使用LA332 线阵探头，频率4.5～7.5 MHz。造影剂为声诺维（意大利博莱科公司）。

2.超声检查：所有患者术前禁食8 h，取平卧位或左侧卧位，先应用常规超声和CDFI 观察病灶形态、边界、内部回声及血流特征。然后行CEUS 检查，经肘静脉团注声诺维2.4 ml，尾随生理盐水5.0 ml 冲管。CEUS 检查的实时增强过程包括动脉相（0～30 s）、门脉相（31～120 s）及延迟相（121～360 s）。使用Qontrast 软件对图像进行分析，生成时间-强度曲线（time intensity curve，TIC）。以整个病灶为目标区域，勾画区域时避开灌注区、钙化灶及大血管。从软件导出各指标结果，定性分析包括不同增强时期的强化程度，定量分析包括造影剂抵达时间、峰值强度、达峰时间、增强斜率及开始消退时间。

三、统计学处理

结 果

一、两组常规超声检查结果比较

常规超声检查显示，肝癌组与EAML 组回声类型和病灶数量比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组血流信号强度、病灶位置及病灶边缘特征比较差异均无统计学意义。见表1。

二、两组CEUS检查结果比较

与肝癌组比较，EAML组向心性增强例数较多，延迟相低强化例数较少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组动脉相和门脉相增强程度比较差异均无统计学意义。与肝癌组比较，EAML组峰值强度较高，而达峰时间和开始消退时间均较短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组增强斜率和抵达时间比较差异均无统计学意义。见表2和图1，2。

表1 两组常规超声检查结果比较

表2 两组CEUS检查结果比较

讨 论

肝脏EAML 是一种罕见的间充质实体瘤，由脂肪组织、平滑肌细胞及血管组成，容易误诊为肝癌，特别是当EAML 为低脂病变时［3］。早期鉴别诊断肝脏EAML与肝癌有助于临床制定合理的治疗方案，改善患者预后。常规超声是诊断肝脏肿瘤的主要方法，但其鉴别诊断肝脏EAML 与肝癌的价值较低［4］。本研究中常规超声检查显示两组血流信号强度、病灶位置及病灶边缘特征比较差异均无统计学意义。CEUS 利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性及特异性，可观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。研究［5］显示，CEUS鉴别诊断肝癌和肝脏EAML 的价值较高。本研究旨在探讨CEUS鉴别诊断肝脏EAML和肝癌的临床应用价值。

图1 一51岁女性EAML患者超声图像

本研究发现，与肝癌患者比较，EAML患者更具有向心性增强模式，与既往研究［6］结论一致。CEUS 检测动脉相时肝脏EAML 患者均呈高强化，原因是病变部位血管存在不同程度扩张［7］。CEUS 动脉相增强模式有助于鉴别肝脏良性与恶性局部病灶［8］。然而，本研究未发现两组患者动脉相强化程度有所差异，可能与样本量较少有关。EAML 组中延迟相低强化者较肝癌组明显减少（P＜0.001），提示CEUS 检测结果定性分析有助于肝脏EAML的鉴别诊断。

CEUS 可很好地显示病灶的动态血流灌注特征，能对病灶进行定量分析，进一步提高了CEUS 的诊断效能［9］。本研究结果显示与肝癌组比较，EAML组峰值强度较高，而达峰时间和开始消退时间均较短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组增强斜率和抵达时间比较差异均无统计学意义，提示肝脏EAML患者和肝癌患者存在不同的血流灌注特征，这可能是由两种疾病的不同病理特点决定的。EAML 存在异常粗大的畸形动脉，管径较肝癌的滋养动脉管径大，导致动脉相血流灌注量和速度高于一般肝癌［10］。

本研究的局限性：①本研究为回顾性研究，未来需开展前瞻性研究证实CEUS 诊断肝脏EAML 的价值；②未结合病理特征对肝脏EAML进行分析；③由于肝脏EAML发病率较低，本研究样本量较少。

综上所述，肝脏EAML 与肝癌存在不同的血流灌注特征，CEUS有助于对其进行鉴别诊断，具有较好的临床应用价值。