放化疗联合治疗对局限期小细胞肺癌患者血清Ki-67、VEGF及肿瘤标志物水平的影响

吴 敏，胡晓楚，项 楠，岳 顺△

南京医科大学附属淮安第一医院：1.肿瘤内科；2.放疗科，江苏淮安 223000；3.江苏省常熟市第一人民医院肿瘤放疗科,江苏常熟 215500

小细胞肺癌是肺癌的一种特殊病理类型，占肺癌总数的15%～20%，恶性程度较高，其生物学行为主要表现为倍增时间短，侵袭力极强，早期即可出现淋巴、血行转移，约60%的患者初诊时已存在远处转移[1]。小细胞肺癌临床分期包括局限期和广泛期，30%～40%的患者确诊时为局限期[2]。针对局限期小细胞肺癌(LS-SCLC)，目前放化疗联合治疗已成为了其标准治疗方案。有报道显示，放化疗联合治疗LS-SCLC的中位生存时间为23.2个月，1、2、3年总生存率分别为66.4%、31.0%、15.0%[3]。另有研究发现，放化疗联合治疗LS-SCLC的中位生存时间为23.4个月，1、2、3年总生存率分别为66.5%、31.2%、15.3%[4]。可见，放化疗联合治疗能有效延长LS-SCLC患者的生存期，改善患者预后。目前，虽有研究证实放化疗联合治疗LS-SCLC疗效确切，但考虑到LS-SCLC恶性程度高，早期极易发生远处转移，而血清胃泌素释放肽前体(ProGRP)、血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)等对LS-SCLC的病情发展、化疗效果及预后情况均有评估价值[5-6]，但分析放化疗联合治疗对LS-SCLC患者的血清肿瘤标志物水平及血清Ki-67、血管内皮生长因子(VEGF)、循环内皮细胞(CEC)、内皮抑素(ES)水平影响的报道较少。因此，本文主要通过研究放化疗联合治疗及单一化疗治疗对LS-SCLC患者的血清肿瘤标志物及血清Ki-67、VEGF、CEC、ES水平的影响，旨在为临床LS-SCLC的治疗提供一定理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2019年1月南京医科大学附属淮安第一医院和常熟市第一人民医院收治的86例LS-SCLC患者为研究对象，开展前瞻性研究。本研究符合伦理学标准，并获取医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)所有患者均经组织或细胞病理学确诊，病灶均局限单侧胸腔、单侧锁骨上淋巴结、单侧纵隔，未发现声带、膈肌麻痹，可伴少量胸腔积液；(2)既往无手术及放化疗史；(3)获患者及家属知情同意，并签署知情同意书；(4)临床资料完整。排除标准：(1)心、脑、肾等重要脏器功能不全及精神疾病；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)消化道梗阻或胃肠穿孔；(4)过敏体质或对本研究所涉及的药物过敏；(5)妊娠或哺乳期女性。按随机数字表法分为观察组和对照组，各43例，两组病理类型、分化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 (1)对照组给予单一化疗治疗，采取依托泊苷+顺铂化疗方案(EP化疗方案)。开始化疗第1～3天：静滴顺铂(云南生物谷药业股份有限公司，国药准字H20043889)30 mg/(m2·d)，同时辅以依托泊苷(山东辰欣药业股份有限公司，国药准字H20067465)100 mg/d；第4～5天：停用顺铂，继续给予依托泊苷100 mg/d。上述化疗方案持续治疗21 d为1个周期，持续化疗2个周期。(2)观察组实施放化疗联合治疗，化疗方案同对照组一致。化疗第2天起开始放疗。放疗前经体模固定后的CT模拟机实施定位扫描，调强放疗计划设计利用Monaco治疗计划系统进行，射线为6MV-X。按CT纵隔窗、肺窗勾画可视肿瘤，选择10 mm以上纵隔淋巴结为肿瘤靶区，选择肿瘤靶区前后左右上下8 mm范围为临床靶区，并选择临床靶区外8～12 mm形成计划靶区。总放疗剂量为50 Gy，25次，2 Gy/次，5次/周。针对侧肺门和双侧锁骨上区，未行预防性放疗。放疗期间完成2个周期的同步化疗。

1.3观察指标 (1)进行临床判断，完全缓解(CR)：CT显示肿瘤病灶完全消失，持续时间超过4周；部分缓解(PR)：肿瘤最长径总和较治疗前减少>30%，连续超过4周未发现新病灶；疾病稳定(SD)：肿瘤最长径总和较治疗前减少<30%；疾病进展(PD)：肿瘤最长径总和较治疗前增加>10%，或存在新病变。总有效率(ORR)=(CR例数+PR例数)/总病例数×100%；(2)血清肿瘤标志物水平：分别于治疗前、后，采集患者清晨空腹肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清后置入-80 ℃冰箱备测。采用美国雅培公司生产的ARCHITECT I2000SR型全自动化学发光免疫分析仪，酶联免疫吸附测定检测血清ProGRP水平，试剂盒购自上海臻科生物技术有限公司；电化学发光法测定血清NSE水平，试剂盒购自北京科美生物技术有限公司；免疫发光法测定血清癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)、糖类抗原-125(CA-125)水平，试剂盒均购自天津九鼎医学生物工程有限公司；(3)血清Ki-67及VEGF水平：采用酶联免疫吸附测定检测血清Ki-67、VEGF水平，试剂盒均购自北京健平九星生物医药科技有限公司；(4)血清CEC、ES水平：采用识别形态计数法检测CEC水平，采用酶联免疫吸附测定检测血清ES水平，试剂盒均购自上海研谨生物科技有限公司。

2 结 果

2.1两组治疗前后血清肿瘤标志物水平比较 两组治疗后血清ProGRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、CA-125水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组治疗后上述指标水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组治疗前后血清Ki-67及VEGF水平比较 两组治疗后血清Ki-67及VEGF水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组治疗后上述指标水平均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组治疗前后血清肿瘤标志物水平比较

组别nCYFRA21-1(ng/mL)治疗前治疗后CA-125(U/mL)治疗前治疗后观察组438.53±1.543.61±1.18a67.13±13.2446.20±12.10a对照组438.35±1.684.90±1.53a68.50±13.2556.81±12.20at0.5184.3780.4804.049P0.606<0.0010.633<0.001

表3 两组治疗前后Ki-67、VEGF水平比较

2.3两组治疗前后血清CEC、ES水平比较 两组治疗后血清CEC水平均低于治疗前(P<0.05)，血清ES水平均高于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后血清CEC水平低于对照组(P<0.05)，血清ES水平高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后CEC、ES水平比较

2.4两组近期疗效比较 两组CR、PR、SD、PD百分率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组ORR为86.05%，高于对照组的67.44%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组近期疗效比较[n(%)]

3 讨 论

LS-SCLC肿瘤细胞倍增时间短，繁殖速度快，恶性程度高，早期极易发生远处转移，患者生存周期短，与年龄、环境或遗传因素等密切相关[7]。目前该病临床治疗仍以化疗为主，辅以手术、放疗、预防性脑放疗等治疗手段。研究表明，LS-SCLC放疗参与的时机以早期胸部放疗更有生存优势，以EP化疗方案同时合并放疗的治疗方法被广泛接受，可提高患者3年生存率，降低脑转移率[8]。另有报道通过分析放化疗联合治疗LS-SCLC的临床效果，发现放化疗联合治疗组的中位生存期为26个月，明显长于单纯化疗组的20个月；另外，放化疗联合治疗组1、2、3年生存率分别为74.3%、53.7%、34.1%，高于单纯化疗组的52.3%、32.2%、13.4%，证实放化疗联合治疗LS-SCLC的临床疗效确切[9]。目前，虽然临床已证实放化疗联合治疗对LS-SCLC患者生存期有重要影响，但关于其对患者血清肿瘤标志物水平及血清Ki-67、VEGF、CEC、ES水平的影响，临床相关报道较少，故笔者针对此方面展开深入探讨。

本研究结果显示，观察组治疗后血清ProGRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、CA-125水平均低于治疗前及对照组治疗后，证实放化疗联合治疗能有效降低患者血清肿瘤标志物水平。以往报道证实，ProGRP、NSE、CEA、CYFRA21-1等血清肿瘤标志物水平在肺癌临床诊断及预后评估中均发挥着重要作用[10]。ProGRP代表胃泌素释放肽水平和胃泌素释放肽基因的表达，在机体内水平稳定，诊断小细胞肺癌的灵敏度较高；NSE可作为神经母细胞瘤与小细胞肺癌的特异性标志物，动态监测其血清水平可评估以顺铂为主的化疗方案的整体疗效；CEA属一种广谱肿瘤标志物，也是目前广泛用于肺癌诊断的特异性肿瘤标志物，可用于其治疗疗效监测；CYFRA21-1主要源于上皮肿瘤组织，是肺鳞癌最有价值的血清标志物；CA-125大量存在于癌组织中，是判断肺癌患者预后的独立指标[11]。依托泊苷属DNA拓扑异构酶Ⅱ型抑制剂，通过作用于特定细胞周期，形成药物-酶-DNA特异性复合物，抑制DNA修复；而顺铂属铂类金属络合物，主要通过作用于DNA双链、交链，形成顺铂-DNA复合物，或靶向结合胞质蛋白、核蛋白，抑制DNA复制[12]。放化疗联合治疗优势明显，化疗药物可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性，放疗也可提高化疗药物效果，强化对局部肿瘤的杀伤作用，避免肿瘤细胞放疗后的增殖，与序贯治疗比较，其能获得更好的局部控制率及生存率。笔者推测，放化疗联合治疗能诱导肿瘤组织体积进一步缩小，促使肿瘤负荷减少，导致肿瘤标志物向血液中的释放减少，最终引起血清肿瘤标志物水平降低。

本研究结果显示，观察组治疗后血清Ki-67、VEGF水平均低于治疗前及对照组治疗后，证实放化疗联合治疗对LS-SCLC患者血清Ki-67、VEGF水平的影响较为明显。马文青等[13]通过分析早期放疗联合EP化疗方案、表柔比星+环磷酰胺化疗方案(EC化疗方案)方案治疗LS-SCLC的临床效果，发现EP组(早期放疗联合EP方案)和EC组(早期放疗联合EC方案)治疗后血清Ki-67及VEGF水平均较治疗前降低，且EP组降低趋势更为明显，表明早期放疗联合EP方案能有效降低LS-SCLC患者血清Ki-67及VEGF水平，与本研究相符。Ki-67为常用的细胞增殖标志物，在有丝分裂期其水平处于高峰，其次为S期、G2期，G1期水平相对较少，与肿瘤分化程度、浸润转移及预后密切相关，可准确评估肿瘤细胞的增殖活性。钱晓燕等[14]研究表明，Ki-67可作为LS-SCLC预后判断的参考指标，Ki-67增殖指数越高，患者生存时间越短。而VEGF可引起血管内皮细胞增殖、迁移，诱导肿瘤血管形成，属肿瘤恶性程度和侵袭能力的有效评估指标。相较于单一化疗治疗，放化疗联合治疗对LS-SCLC患者血清Ki-67及VEGF水平的抑制作用更为明显。

本研究结果显示，观察组治疗后血清CEC水平低于治疗前及对照组治疗后，且血清ES水平高于治疗前及对照组治疗后，证实放化疗联合治疗对LS-SCLC患者血清CEC、ES水平的影响较为明显。王毅等[15]也证实化疗能有效降低小细胞肺癌患者体内CEC水平，升高ES水平。ES在体内各种组织中广泛存在，可抑制VEGF介导的内皮细胞迁移，拮抗肿瘤新生血管生成，促使肿瘤血液供应受阻，抑制肿瘤生长并诱导其凋亡；而CEC水平变化反映血管内皮受损程度，可作为反映血管内皮细胞损伤的特异性标志物。笔者推测，放化疗联合治疗可通过抑制血管的内皮细胞迁移，阻断肿瘤营养供给，最终抑制肿瘤增殖或转移，促使血清CEC水平降低，ES水平升高。此外，本研究中，观察组ORR明显高于对照组，证实放化疗联合治疗LS-SCLC的疗效确切，推测其作用机制可能与血清ProGRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、CA-125、Ki-67、VEGF及CEC水平降低，血清ES水平升高有关。

综上所述，放化疗联合治疗能有效降低LS-SCLC患者血清肿瘤标志物水平及Ki-67、VEGF、CEC水平，升高血清ES水平，临床应引起足够重视。但本研究选取病例数偏少，观察时间较短，未分析放化疗联合治疗LS-SCLC的远期疗效，故今后需深入探究。