Essex-Lopresti损伤的研究进展

亓玉彬，韩钦一，刘守东，左贵来，王文

1 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院），济南250014；2 山东第一医科大学附属山东省立医院；3 山东省昌邑市人民医院

Essex-Lopresti损伤由强烈的轴向负荷从手腕传递到肘部引起的，其特点为桡骨头骨折、桡骨短缩、骨间膜破裂及合并远端桡尺关节脱位。由于该损伤临床非常少见，受伤后接诊医生往往主要关注肘关节处损伤，而忽略了前臂及腕关节的病变，漏诊发生率较高［1］。延迟诊断和治疗可导致桡骨向近端移位和远端桡尺关节持续性脱位，导致前臂慢性不稳定，并难以手术纠正，因此Essex-Lopresti 损伤早期正确诊断对其临床治疗效果至关重要［2］。现就前臂解剖结构、Essex-Lopresti 可能损伤机制以及急慢性Essex-Lopresti损伤患者的诊治综述如下。

1 前臂解剖结构

前臂是由近侧桡尺关节、桡骨头及骨间膜、三角纤维软骨复合体和远侧桡尺关节组成，其近端由近侧桡尺关节连接，远端由远侧桡尺关节连接，中央由骨间膜连接。近侧桡尺关节主要由桡骨头和环状韧带维持稳定。桡骨头是前臂最主要的纵向稳定结构，与尺骨近端桡骨切迹相连，组成前臂主要稳定结构，环状韧带维持桡骨头能在正常位置进行旋转。远侧桡尺关节和前臂骨间膜组成前臂次级稳定结构。远侧桡尺关节由桡骨的尺骨切迹、尺骨头环状关节面和尺骨头、三角纤维软骨组成，其主要靠腕背侧和掌侧的桡尺韧带及三角纤维软骨复合体（TFCC）维持稳定［3］。在次级稳定结构中，骨间膜起主要稳定作用。研究发现，在尸体试验切除桡骨头后TFCC 负责8%的前臂稳定度，而骨间膜负责71%的前臂稳定度，并传递前臂90%的轴向载荷［4］。骨间膜是一个四边形鞘，从桡骨延伸到尺骨，由5根韧带组成，包括中央束、侧束、远侧斜束、近侧斜束和背侧斜束。中央束是最主要最致密的结构，其在桡骨背侧表面，呈宽的扇形起于拇长展肌水平，远端呈束状起于桡骨尖锐的骨间缘，斜形止于尺骨，与尺骨纵轴呈21°的倾斜［3］，中央束的桡端起点至尺侧止点的平均长度为10.6 cm。有学者认为，在桡骨头部骨折或切除的情况下，骨间膜是限制桡骨向近端移动最重要的组织［4］；在将轴向负荷从肘部转移到腕部的过程中，骨间膜也起着重要的作用。

2 Essex-Lopresti损伤的机制

截至目前，Essex-Lopresti 损伤原因仍被认为是前臂旋前时受到轴向暴力传导所致，如突然跌倒时手腕部撑地动作。有学者通过尸体前臂轴向负荷模型发现，受伤时前臂位置极大地影响了骨折的损伤类型［5］。上肢处于旋后位置受力时会导致前臂尺桡骨骨折，在中立位置受力时会导致单纯的桡骨头骨折，在旋前位置受力时会导致Essex-lopresti 损伤。在旋后位时，肱桡关节内的接触面最小，而骨间膜的张力最大。在受到突然轴向暴力作用下，作用力主要从桡骨通过骨间膜传递到尺骨上，而不会传递到肱桡关节。巨大的突然暴力负荷会导致桡骨和尺骨骨折，而桡骨头不会出现骨折。前臂处于中立位置时，肱桡关节适度接触和骨间膜张力适度，因此暴力冲击主要被桡骨头吸收，同时也会通过骨间膜来缓冲暴力，从而导致桡骨头边缘骨折。当前臂处于旋前位时，桡骨头和肱骨小头接触最多，骨间膜张力很小。所有的轴向冲击力都转移到桡骨头，通常会造成桡骨头粉碎性骨折，进一步造成桡骨移位并导致骨间膜撕裂。了解以上Essex-Lopresti 损伤机制，临床医生在看到桡骨头粉碎性骨折时或追问病史前臂在旋前位受到轴向负荷暴力时要充分考虑到Essex-Lopresti损伤。在具有桡骨头骨折、骨间膜撕裂和远尺桡关节损伤的完全性Essex-Lopresti 损伤中，前臂的主要和次级稳定结构也会遭到破坏，由于前臂纵向不稳定，轴向载荷导致桡骨向近端移位。次级稳定结构受损后，桡骨向近端移位会更加明显。在腕部，桡骨短缩会导致尺骨相对变长，就会出现腕尺侧撞击症状。

3 Essex-Lopresti损伤的临床表现

Essex-Lopresti损伤时轴向应力从手腕传导到桡骨头，当轴向暴力继续增大时就会出现桡骨头骨折或脱位、骨间膜撕裂、远侧桡尺关节分离脱位。因此，受伤后患者主诉肘部和腕部疼痛，有些患者可能会强烈地感觉到整个前臂的疼痛。体格检查常出现腕尺侧压痛，并随着前臂旋转而疼痛加重；肘部查体可发现肘关节外侧瘀血、肿胀和压痛，桡骨头压痛、旋转活动受限。“C 指挤压试验”可检查骨间膜的完整，具体操作为：手臂放在桌子上，前臂屈肘90°，拇指与其他手指相对（形成一个字母“C”的形状），检查者按压前臂尺桡骨之间，并在手背和手掌方向交替推动，以感受旋前和旋后时的肌肉阻力。急性损伤病例前臂有广泛压痛提示骨间膜损伤；在慢性损伤患者中，一个或多个节段的阻力较对侧前臂的阻力下降，即可怀疑是部分或完全的骨间膜撕裂，其敏感度可达80%［6］。远尺桡关节的稳定性可通过Tilt试验进行评估［7］。腕关节X 线可表现出远侧桡尺关节分离或桡骨上移，结合桡骨头骨折可诊断为Essex-Lopresti损伤。超声及磁共振对于骨间膜损伤的诊治有重要意义。超声检查可发现尺桡骨之间有连续性的高回声“白线”，该白线连续性中断则提示骨间膜损伤［8］；MRI 影像表现为T1 加权相中尺桡骨间低信号的骨间膜连续性中断。有研究表明，MRI 与超声对诊断骨间膜撕裂的准确度相似［9］。

4 Essex-Lopresti损伤的治疗

4.1 急性Essex-Lopresti 损伤的治疗 目前，对于急性Essex-Lopresti 损伤的治疗缺乏大宗病例研究，多为个案或有限病例的临床经验总结，但其治疗原则均是一致的，即恢复前臂长度、重建前臂纵向稳定性、复位并维持下尺桡关节的稳定［10］。对于桡骨头骨折，如骨折粉碎不严重，最有利的选择是切开复位内固定重建桡骨头。如桡骨头骨折超过3块且伴有肘关节旋转不稳定时应进行桡骨头假体置换［11］。桡骨头切除后可导致桡骨向近端移位、尺骨相对向远端延长等严重后果。即使骨间膜完整及远尺桡关节稳定的情况下，切除桡骨头后桡骨也可以向近端发生移位，因此不推荐早期单纯切除桡骨头［2，7］。然而，回顾性分析研究显示无论是行桡骨头置换还是切开复位内固定，部分患者最终因会为肘关节疼痛及活动受限而进行二次手术切除桡骨头［12］。急性Essex-Lopresti损伤仅治疗桡骨头骨折可能会遗留远侧桡尺关节持续性脱位，因此为了恢复前臂稳定性必须要重建前臂稳定的次级稳定结构，复位并恢复远侧桡尺关节的稳定，修复TFCC。如果远侧桡尺关节不稳定是由桡尺韧带损伤所致，经旋后位石膏固定保守治疗无效，可行开放或关节镜修复进行韧带重建；此外，还可以通过使用克氏针或螺钉固定远侧桡尺关节6 周促进骨间膜愈合。然而，对于慢性损伤，单纯TFCC 修复是不够的，需要进行复杂的软组织重建来恢复远侧桡尺关节的稳定性［13］。骨间膜对前臂的稳定性也起着重要作用，Essex-Lopresti 损伤后骨间膜撕裂，前臂肌肉组织疝入影响了骨间膜中央束的愈合，导致前臂力学分布异常，失去了桡骨到尺骨的负荷传递，导致肱桡关节及尺骨远端的负荷增加。然而，在急性损伤时，是否重建骨间膜存在争议［14-15］。尸体研究中骨间膜切除后对桡骨头施加应力，桡骨尺骨间水平移位达2.2 mm，重建骨间膜后可恢复正常。切除桡骨头后影响尺桡骨轴向稳定，而同时切除骨间膜则完全破坏了前臂的稳定性［16］。既往的生物力学研究表明，重建中央束可以有效地将前臂力学恢复到接近正常的水平。有多项尸体试验中使用掌长肌或一半的桡侧腕屈肌、骨-膑腱-骨移植物来重建骨间膜，均可达到前臂的力学稳定性，但临床疗效尚未可知［17］。旋前圆肌腱重建也是一种有吸引力的替代方法，但其手术操作困难和正中神经损伤的潜在风险降低了其临床应用的可重复性［14］。此外，也有报道应用自体肱桡肌肌腱重建骨间膜中央束，经过44.9 个月随访，肘关节及腕关节功能达到完美恢复［18］。有研究者在尸体实验中分别使用旋前圆肌、肱桡肌和桡侧腕屈肌腱来重建骨间膜，并在近段对桡骨施加应力来检测腕关节水平桡尺骨分离的情况并进行统计分析，显示应用旋前圆肌重建能达到骨间膜完整时的94%，应用肱桡肌腱重建可达92%，应用桡侧腕屈肌重建可达85%；然而，这三种重建方法在骨间膜强度及桡尺骨移位距离上没有统计学意义［16］。

4.2 慢性Essex-Lopresti 损伤的治疗 急性Essex-Lopresti损伤由于漏诊或早期不能得到正确治疗，桡骨持续性向近端移位，肱桡关节和尺腕关节持续性损伤，会导致肘腕部持续性疼痛并影响肘腕部屈伸及前臂旋转活动。此时治疗目的是重建稳定结构的完整，恢复远侧桡尺关节的对位关系，最终恢复前臂尺桡骨之间的轴向稳定。截至目前，对于慢性Essex-Lopresti损伤的治疗尚无统一治疗方案［19］。重建前臂稳定性就要恢复尺桡骨的相对长度，恢复近侧桡尺关节及远侧桡尺关节的稳定，可通过桡骨头假体置换术矫正桡骨向近端移位。如果仍有尺骨延长则推荐行尺骨短缩截骨术，尺骨缩短同时进行远侧桡尺关节背侧和掌侧韧带重建。如果持续存在前臂或腕部的疼痛及功能障碍，则需与对侧腕部的X线片进行比较重新评估远侧桡尺关节。如果远侧桡尺关节有关节炎，则需要进行远端尺骨切除、半关节成形术或关节成形术来治疗关节病变，同时矫正尺骨长度。桡骨头置换术后的肘关节成形术是另一种治疗慢性远侧桡尺关节不稳定的方法。慢性损伤中，仅行桡骨头置换而不进行骨间膜的修复重建可导致桡骨头假体的早期松动、肱桡关节退行性改变或不稳定。在大多数的研究中，桡骨头置换联合重建骨间膜中央束才可以使前臂尺桡骨间位移及远侧桡尺关节符合恢复到正常或接近正常水平。骨间膜重建的方法有许多，主要为自体骨-膑腱-骨、跟腱、掌长肌腱、旋前圆肌腱等进行重建中央束。由于自体移植物的供区不良并发症以及对人工合成材料的不断发展，各种异体移植物已成为重建的替代选择［20］。然而，肌腱移植物向骨间膜的转化以及腱骨愈合的成效还需要进行临床及生物力学研究来评估该方法的临床效果。

5 小结

Essex-Lopresti 损伤是由高能量创伤引起的，可导致前臂关节明显的不稳定。桡骨头骨折、骨间膜撕裂、远侧桡尺关节不稳定的特殊损伤模式比较罕见，但损伤严重，在急诊首诊时容易被忽略，因此正确及时诊断十分关键。一旦确诊，手术治疗的重点就是重建桡骨头、复位和稳定远侧桡尺关节、恢复前臂长度与稳定性。慢性或陈旧性的Essex-Lopresti损伤的治疗具有挑战性，通常需要采取补救或重建方案，以尽量减少疼痛和恢复前臂的功能。