中医治疗成人斯蒂尔病研究进展

沈琦佳

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

0 引言

成人斯蒂尔病(Adult Onset Still disease，AOSD)是一组以高热、一过性皮疹、关节炎、咽痛和白细胞计数升高为主要临床表现的临床综合征[1]。成人斯蒂尔病的病因和发病机制目前仍然不清楚，近年来现代医学研究认为本病发病可能与遗传、免疫异常有关。现代医学治疗AOSD 主要的治疗药物主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素及改善病情抗风湿药物等，因部分药物具有肝肾功能损害、胃肠黏膜损害等不良反应，寻找新的AOSD治疗方法成为现代研究热点。

中医治疗本病的主要方式为口服中药复方汤剂治疗，部分研究及病例报道显示，传统中医药在本病的治疗过程中能起到一定作用，现将近年来AOSD 临床研究的相关文献综述如下。

1 病因病机

中医古籍中并没有本病的相似病名，根据其高热、皮疹、关节疼痛等主要症状，现代中医大多参照“湿温”、“热痹”等进行辨证论治。如《温病条辨》：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱掀痛，舌色灰滞，面色痿黄，病名热痹。”《脉因证治》：“热痹之症，肌肉热极，唇干燥，筋骨病不可按，体上如鼠走状。”《伤寒六书》：“湿温……其状胸腹满，目痛，壮热妄言，自汗，两胫疼，倦怠恶寒”。即描述了与本病类似的发热、肢体关节疼痛等临床症状。

《诸病源候论》有云：热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。揭示了本病的部分病机：即脏腑湿热毒气攻于肢体肌肤，导致机体出现红肿热痛的症状。本病病因病机复杂，多归于内外合邪致病。卢芳[2]认为心肝血虚、虚阳外浮或中气不足所致的“邪火”内生是本病的核心病机。王振宇[3]参考“温病”，认为本病多因外受温邪化热，传入气、营分，伤及肌肤血脉，而见发热、皮疹、关节疼痛，病重日久，则内损于肝肾。何宜霖[4]根据本病反复发热的临床特点，认为可以参照“温病”，以卫气营血理论辨证论治成人斯蒂尔病，将本病分为风热犯肺、邪伏膜原、气营两燔、热入营阴、阴虚内热五型。李建武[5]认为本病可参考“风湿热痹”进行论治，其发病多以外感为诱因，病机为正气不能祛邪外出，正邪相争于肌表、关节、经络。张磊[6]认为发热是本病的中心环节，病理因素涉及风、湿、热、毒、痰、瘀、虚。范永升[7]提出“热疹痹”的新病名，认为本病的基本病机为风湿热毒，痹阻气血。胡荫奇[8]认为本病属于“热痹”范畴，认为该病主要是因人体正气不足，复感外邪，邪气潜伏日久，产生各种病理产物，痹阻经络、肌肉、关节，热度充斥卫、气、营、血而发病。唐先平[9][10]认为本病基本病机为气阴两虚，“壮火食气”——湿热痰瘀等病理产物胶结影响脏腑生理功能是成人斯蒂尔病病机转化的关键。刘健[11]认为湿热、痰瘀是AOSD 发病关键，治疗时应以滋阴清热为主，尽量发挥中医辨证论治优势。

总之，现代中医学多认为本病系病人素体阳盛或阴虚，脏腑积热，复感外邪，或循卫气营血内传，或侵犯脏腑、关节、经络，以致出现以发热、皮疹、关节疼痛为主要表现的本病[12]。

2 中医治疗

本病发病率和患病率在不同人种中并不一致，有报道称发病率低于1/10 万，目前我国尚无准确的流行病学调查报道[1]。且因我国临床实验研究病例较少，多为回顾性分析、个例报道与经验总结。

Ming-Sheng Lyu 等[13]以小柴胡汤合银翘散成功治疗1 例患有AOSD 的28 岁年轻男性，且停止治疗后，在15 个月的随访期内该患者没有复发症状，这是中医药疗法发表在国际期刊上发表的第一个有据可查的案例。

严瑶琦等[14]用统计软件对中药治疗AOSD 相关的47 篇文献进行分析，发现清热凉血和清热解毒类中药和补虚药应用最多，甘草、知母使用频率最高。闫雪皎等[9]运用中医传承辅助系统分析539 首治疗AOSD 的中药处方，发现青蒿、牡丹皮等清热药物使用频次最高。王宏莉等[15]通过对108 例AOSD 患者的回顾性研究，参照相关文献，将AOSD 分为卫气同病、气营两燔、湿热痹阻、阴虚内热、气阴两虚五种基本类型，统计结果发现中医证型分布以气阴两虚兼湿热痹阻证型占多数(25.93%)，单纯虚证、表证较为少见，对中医临床症状进行统计，结果显示关节痛、发热、乏力为最常见症状，此外，各证型中病程、激素使用时间比较差异有统计学意义，激素使用时间越长虚证表现越明显，病程越短表实证越明显。宋倩等[16]对36 例确诊为AOSD 的患者进行回顾性分析，发现诸证型中风湿热痹证最为常见，且炎性指标的升高与主要症状关系密切，与中医证型存在有一定关联性。邓田莲[17]对32 篇中医药治疗AOSD 的文献进行分析后将AOSD 常见证型分为风热犯卫、气营两燔、湿热痹阻等九种，其中气阴两虚兼湿热痹阻证最为常见，而对76 例AOSD 患者病历资料分析后发现白细胞、C 反应蛋白、血清游离三碘甲状腺原氨酸等临床常用指标与证型有一定相关性。

卢芳[2]认为成人斯蒂尔病的发病与脾胃关系密切，治疗成人斯蒂尔病当以恢复中焦气机，发散解郁去火为基本，提出用升阳散火汤补气健脾，宣发郁热。李建武[5]强调治疗AOSD 需要准确辨证，同时认为使用柴胡桂枝汤加减调和营卫、扶正祛邪对治疗本病有良好效果。张磊[6]提出成人斯蒂尔病的辨证既要“求于本”, 又要“穷其末”,认为使用中药治疗本病的同时，也要注意使用糖皮质激素可能使本病病机发生转化。胡荫奇[8]认为本病进展期当清热解毒、透泄热邪，用银翘散、小柴胡汤、三仁汤合宣痹汤、清瘟败毒饮等；缓解期以养阴清热、活血化瘀和甘温除热为法，用青蒿鳖甲汤、增液汤合血府逐瘀汤、补中益气汤等，同时提出应在辨证与辨病相结合的基础上加用现代药理学研究证实的具有免疫调节功能或类激素作用及能减轻激素不良反应的中药药对，如穿山龙、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。范永升认为可以参照温病卫气营血和三焦辨证体系治疗本病，同时根据本病有“往来寒热”特点，提出可以使用柴胡桂枝汤、白虎汤和解清气。唐先平[10]将“壮火食气”理论应用于AOSD的治疗，提倡治疗时应当清热泻火与益气养阴并举，用青蒿鳖甲汤合李氏清暑益气汤加减治疗或可取得良好疗效。

张坤[18]选取阴虚内热型AOSD 患者30 例，予以口服秦艽鳖甲汤加减治疗，连续随访6 个月，结果发现秦艽鳖甲汤能缓解患者临床症状，降低证候评分，同时能降低白细胞、C 反应蛋白等实验室疗效性指标，且差异具有统计学意义(P＜0.05)，减少给药频次后患者仍能保持长时间相关指标正常，且未观察到谷丙转氨酶(AST)、谷草转氨酶(ALT)等实验室安全指标异常，说明口服秦艽鳖甲汤治疗AOSD 还有安全性好的优点。

桑婷婷[19]使用加减三仁汤治疗40 例湿热内蕴型AOSD 患者，连续服药4 周后观察症状，使用中医证候积分、肝肾功、血C 反应蛋白等指标进行评价，发现中药汤剂可以改善成人斯蒂尔病临床症状，同时可以降低血沉、C 反应蛋白、血清铁蛋白等临床指标，且未观察到严重不良反应。刘志为等[20]以养阴清热法(沙参、石斛、地黄、麦冬等)联合非甾体类抗炎药、糖皮质激素治疗40 例AOSD 患者，疗程2-4 周，取得一定疗效。陈朝露[21]在西药基础(非甾体类抗炎药、糖皮质激素等)上加用自拟青竹方(青蒿、鳖甲、知母、地骨皮、丹皮、竹叶等)治疗30 例气阴两虚、湿热痹阻证AOSD 患者，28 天后观察患者中医证候积分、血常规、血沉、C 反应蛋白、血清铁蛋白等指标，结果显示该自拟方配合西药具有显著疗效。

李光宇等[22]发现AOSD 患者心理亚健康状态高于正常人群，以甲泼尼龙联合自拟青竹解郁汤颗粒剂(青蒿、鳖甲、生地黄、知母、牡丹皮、淡竹叶等)治疗AOSD 患者，发现青竹解郁汤联合激素治疗可有效降低AOSD 患者中医临床症状评分，治疗组在治疗在SCL-90 评分中总分、焦虑、敌对、恐怖精神病性、睡眠饮食、抑郁、偏执方面差异具有统计学意义(P＜0.01)，提示此治疗方案可能对AOSD 患者焦虑状态有改善作用。勾春燕等[23]回顾分析了8 例AOSD 并发肝损伤患者的临床信息，发现可参照黄疸论治AOSD 并发肝损害，在糖皮质激素或NSAIDs 治疗的基础上加用中药结肠透析及口服茵陈五苓散或甘露消毒丹有望获得良好疗效。

3 结语

成人斯蒂尔病由于其临床表现多样、复杂、发病率低、缺乏特异性诊断指标等特点，临床上极易误诊、漏诊。AOSD 具有一定的自限倾向，少数患者1 次发作缓解后可能不再发作，但大多数患者缓解后易反复发作，甚至出现骨质破坏、自身脏器损害等严重后果。而本病诊断建立在排除性诊断的基础上，虽然国内外曾制定有多种诊断、分类标准，但现代医学尚无统一公认的标准。本病尚无根治方法，长时间、规律服用非甾体类抗炎药或糖皮质激素，视情况加用改善病情抗风湿药物以期控制病情发作、防止复发，仍然是目前主流的治疗原则。因此探究AOSD 的发病机制、特异性诊断指标、更加有效安全的治疗方法，仍然是目前AOSD 相关研究的重要任务。

现有临床病例报道及部分临床实验显示，传统中医药治疗AOSD 存在一定疗效，能够改善AOSD 患者的临床症状，降低如白细胞总数、血沉、C 反应蛋白、血清铁蛋白等临床指标，且有不良反应小等显著优势。

但由于AOSD 发病率低，大部分现有的临床实验存在有效样本量少，缺少对照等不足。现代中医对于此病的病机、辨证分型规范上也缺乏统一认识，虽然大多数医家偏向于参考温病、痹证等范畴进行论述，目前也有部分研究提示，相关实验室指标可对AOSD 的辨证分型提供参考，但目前仍尚未形成规范的中医辨证治疗标准，这给相应实验设计及规范治疗也带来了一定困难。

在未来，应积极收集临床资料，完善实验设计及评估方法，为发挥传统中医药在AOSD 治疗上的临床优势打好基础，以期攻克难关。