赵凯教授辨治多汗症经验举隅

杨洋，雷蕾，赵凯

（1.宁夏医科大学中医学院研究生，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学附属总医院，宁夏 银川 750001）

0 引言

赵凯教授，毕业于上海中医药大学，现为宁夏医科大学总医院中医科高年资主任医师，博士生导师，国家第三批优秀中医临床人才。发表专业论文40余篇，主持完成国家自然科学基金等各级各类课题5项。导师从事临床工作多年，善治多种内科疾病，临证强调“审证求因”，辨清病机方可施治。著有《中医临床思维与实践能力》一书，阐述了独具特色的临证思维方法——态势证候观，对从事中医临床的工作者具有很大的启发与指导意义。

多汗症属西医病名，是指全身或身体某一部分慢性自主性汗出过多的一种现象，按照发病原因分为原发性多汗和继发性多汗，继发性多汗症，是指继发于某些全身疾病。例如，甲状腺疾病、糖尿病、巨人症及某些皮肤疾病、系统感染性疾病及特殊药物使用后等。原发性多汗症又称特发性多汗症，是指在除外温度影响及物理性或精神性刺激的条件下出现不可控制的全身或局部多汗[1]。发病机制尚不明确，目前认为可能与交感神经过度兴奋有关。现代医学对于本病的治疗手段有限，主要是缓解症状，很难根除。

中医根据出汗的病因病机不同，对多汗症的命名也不尽相同。例如，有自汗、盗汗、夺汗、绝汗、魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、漏泄等对出汗不同情况的描述[1]。临床以自汗与盗汗最为多见，自汗即白昼汗出，动辄尤甚者；盗汗即眠中汗出，醒后自止者。本文所述内容，以自汗为主。对于本病发病的认识最早可追溯到《内径》：“阳加于阴，谓之汗”[2]，简明扼要地阐述了多汗症发生的病理机制——阳气蒸化阴液，。出于体表而发为汗证。中医学认为本病的发病原因主要由先天禀赋不足、久病体虚、情志不畅，饮食不节等。病理因素以气虚、阳虚、阴虚等本虚为主，少数患者可有湿热的标实表现。近年来，临床因多汗症就诊的患者日渐增多，导师对本病的认识及遣药处方均有独到见解，现就导师的诊疗特色作初步探讨。

1 病因病机

导师从事临床工作多年，对于多汗症的诊疗具有丰富的经验。临床诊病中，强调抓主症，抓主症的病因病机，针对主症的病因病机用药组方，则可药专力宏。导师认为本病的病理因素以本虚为主，包括气虚、阴虚、阳虚及营卫不和的表虚。《内径》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也[3]。”说明机体分泌汗液与腠理的疏密密切相关，腠理的疏密又与卫气强弱关系密切。因此，机体气虚，卫气功能减退，腠理疏松，卫外不固而汗出；《临证指南医案》言：“阳虚自汗，治宜补气以卫外……”，机体阳虚甚者，温煦、推动作用减退，不能助卫阳固护肌表，抵御外邪，温养皮肤四末，致腠理疏松而汗出；自古医家大都推崇自汗阳虚，盗汗阴虚之说，张景岳言：“然以余观之，则自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚也……自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”[4]。阴虚则热，虚热内灼津液，迫使津液外溢于肌肤而发为汗证；《伤寒杂病论》言：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”卫气失其外固之职，致营不内守，流泄于外，可发为自汗[5]。

2 辨治特色

2.1 基础处方

多汗症无论气虚、阴虚、阳虚或营卫不和，针对“汗出”这一主症，导师运用如下处方：黄芪、党参、龙骨、牡蛎、酒萸肉、五味子、浮小麦、炙甘草。黄芪始载于《神农本草经》，性温，味甘，具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、行滞通痹等功效[6]。党参其味甘酸,性平无毒,功善补中益气、健脾益肺。导师方用黄芪、党参作为对药补中益气固表。龙骨味淡，微辛，性平，具有收敛元气、镇安精神、固涩滑脱的作用[7]。牡蛎味咸而涩，性微凉，有软坚散结、收敛固涩的功效[7]。此二药合用，共奏收涩固脱之功。上四味共为君药，益气固表，收涩固脱，直指“汗出”这一主要症状。酒萸肉其味酸、涩，微温，具有补益肝肾、收涩固脱之功[8]。五味子有收敛固涩、益气生津、补肾宁心的作用。方中酒萸肉与五味子共为臣药，增强君药的益气固涩之功。浮小麦甘，凉，为止汗专药，专敛虚汗，不论自汗、盗汗皆可应用[9]。此方中作为使药加强敛汗之功。炙甘草作为组方常用药调和诸药。上述诸药，君臣佐使，配伍精当，直指病机，药专力宏，共奏敛汗之效。

2.2 随证加减

2.2.1 气虚甚者

汗出伴乏力明显，少气懒言，动则汗出尤甚者，于基础方加防风、白术以益气固表止汗。气虚甚者，重在益气固表止汗。黄芪、防风、白术配伍，此乃名方“玉屏风散”，临床为治疗自汗（气虚不固证）的常用方。方中黄芪补气升阳、益卫固表，白术补脾益气，防风疏风解表，三药配伍，补中有散，散中寓补，扶正御邪，功似御风之屏障而得名。基础方中，黄芪与党参配伍即是补中益气，固表止汗之意，气虚明显者，加此二药，则益气固表止汗之功更强。

2.2.2 阳虚甚者

平素畏寒，汗出后畏寒畏风更甚者，于基础方加附子、黄芩以温阳化气止汗。附子味辛、甘，大热，有毒，具有回阳救逆、补火助阳的功效，是治疗阳虚里寒证的首选药[10]。畏寒怕冷的阳虚证患者，基础方加附子大力扶助机体阳气，使患者的阳气达到正常水平。黄芩具有清热、凉血、解毒等功效。附子与黄芩配伍使用是导师临证处方常用的一对药，也是导师用药的特色之一。附子大热，黄芩大寒，附子大补机体阳气，黄芩反佐附子的大热之性，防止附子的温热之性太过。两药合用，即可扶助机体阳气到达正常水平，又可维持机体的阴阳在正常水平的平衡。

2.2.3 阴虚甚者

汗出伴潮热、五心烦热等症者，于基础方加女贞子、麦冬滋阴敛营止汗。酒女贞子与麦冬同为补阴药。女贞子，味甘、苦，性凉，《本草经疏》：“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品。[11]”女贞子长于补肝肾之阴，又可退虚热，常用于治疗肝肾阴虚的阴虚火旺之证；麦冬性微寒,味甘,具有养阴润肺、清心除烦、益胃生津、润滑通便等功效[12]。女贞子与麦冬同用，兼顾五脏之阴，滋阴效果倍加。

2.2.4 营卫不和者

患者经常汗出但无明显的气虚、阳虚、阴虚的表现，多为营卫不和，于基础方加桂枝、芍药以调和营卫止汗。营卫相附而行，营卫失调——卫自出于脉外，营自行于脉内，卫失营不固，汗出，营失卫不守，汗出。桂枝解肌祛风以散卫分之邪，另外，具有扶助卫阳的作用；芍药敛阴和营以救卫分之弱，同时，具有益阴养血的作用。一散一收，一开一合，发汗之中使营卫调和，从而达到敛汗的目的。

3 验案举隅

3.1 病案一

陈某，女，36岁，2020年9月8日初诊。主诉:“产后汗多3月余。”现病史：患者诉2020年6月行人工流产术后，出现汗多，尤以上半身显著，活动后加重，汗出后怕冷怕风，手脚心冰凉，无明显乏力，纳可，眠可，二便调，舌淡，苔白薄腻，脉沉滑。患者产后白昼汗出量多辨病为自汗；伴有明显的怕冷怕风，手脚心冰凉，且考虑产后发病，故辨证：阳虚兼营卫不和证。治法：益气温阳，调和营卫，敛汗止汗。处方：黄芪30g、党参 30g、龙骨 20g、牡蛎 40g、酒萸肉 30g、浮小麦 45g、淡附片18g、黄芩 20g、桂枝 24g、炒白芍 30g、茯苓 30g、川芎 18g、炙甘草9g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

9月22 日二诊，患者诉汗出较前明显减轻，仍觉怕冷怕风，手脚心发凉，纳可，眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。患者诸症较前均有减轻，但畏寒仍明显，遂将原方的附子加量至30g,余药味不变，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。继续益气温阳敛汗，巩固疗效。患者此后再无来诊，电话随访，各症状均明显好转。

按：本例患者汗多来诊，根据主症给予基础方止汗，患者汗多兼有畏寒的各种表现，可见导致汗多的病机之一为阳虚，故基础方加淡附片、黄芩以扶助阳气；产后，于外腠理疏松，卫外不固，于内精血耗伤，营阴亏虚，导致营卫不和为病机之二，故加桂枝、芍药调和营卫。辨病辨证，治则治法，遣药处方与病机高度契合，临床治疗效果显著。

3.2 病案二

蒋某某，女，49岁，2020年9月10日初诊。主诉：“自汗伴烦躁1月余。”现病史：患者诉1月前无明显诱因出现多汗，以午后潮热汗出为主，伴有烦躁易怒，手足心烧灼感，无明显乏力，无怕冷，纳可，眠安，二便调，舌红少苔，脉细数。辨病：自汗；以潮热汗出、五心烦热等兼症，加之患者的年龄考虑，辨证：阴虚证。治法：滋阴降火，养阴敛汗。处方：黄芪40g、党参 30g、龙骨 40g、煅牡蛎 60g、酒萸肉 30g、浮小麦 45g、酒女贞子 30g、知母 30g、黄芩 10g、麦冬 30g、丹参 10g、牡丹皮 30g、炙甘草9g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

9月22 日二诊，患者诉诸症均明显减轻，未诉其他不适，希望予以原方巩固疗效。遂继续给予原方7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。此后，电话随访，病情明显好转。

按：本例患者汗出，考虑围绝经期综合征，阴虚火旺，虚火内灼，迫津外出，治疗上除给予基础方止汗之外，配伍清热药、滋阴药以清热滋阴。知母清热泻火，治气分热证——大热、大汗、大渴、脉洪大。黄芩既能清热燥湿，又能清热泻火，善清气分热证。知母与黄芩相须为用清气分热；酒女贞子与麦冬两药相须为用滋阴降火。患者烦躁易怒，遂予丹参、牡丹皮凉血除烦。诸药合用，直指病机，直达病所，药到病除。

4 结论

导师赵凯教授临证始终强调准确把握疾病病机的重要性。证候是病机的外在表现，病机是证候的内在本质。无论何种疾病、何种证候，只要准确把握病机，治则治法、遣药处方的大方向就不会出差错，疾病的治疗效果也不会差。于本病而言，首先针对“汗多”这一主症，当以收涩固脱，敛汗止汗。除此之外，根据患者其他的临床表现，可见有气虚、阳虚、阴虚及表虚之不同，治疗亦不可一概而论——皆以敛汗止汗为法治疗，虽有效，必不佳。必须把握潜在的病机，处方用药，才可获得良好的临床疗效。