浅谈医疗风险管理现状及对策分析

郭新，段晓鹏

（河南中医药大学管理学院，河南 郑州 450046）

0 引言

随着经济社会的快速发展和医疗卫生体制的深化改革，医疗技术、水平、管理等有了飞速的提升，“医疗安全”成为医疗管理的一个中心。医疗活动的对象、目标、所用工具的不确定性，决定了医疗风险是客观存在的，换言之，开展任何医疗活动都存在医疗风险。虽然医疗风险不可避免，但并非不可管理，通过有效的医疗风险管理制度和手段，我们可以做到最大限度降低医疗风险[1]。从医疗机构管理角度而言，其作为医疗服务的提供者，降低患者的医疗风险，就是降低自身医疗风险的最好方法[2]。在医疗风险管理理念上，我国经历了三个阶段，从注重“医疗质量管理”到“医疗质量安全管理”再到“医疗质量安全与风险管理”的变化[3]。

1 医疗风险管理的相关概念

1.1 医疗风险

医疗风险有广义和狭义之分。广义医疗风险泛指医疗机构及其医务人员在医疗活动中可能会导致损失或损害发生的不确定性。它既包括指医疗机构及其医务人员在因过失对患者造成的各种伤害，如医疗差错、医疗事故等[4]；也包括指医疗机构及其医务人员在在无过失医疗行为导致的医疗意外、并发症等（如患者特殊的体质、医学发展本身未知性等），后者归到狭义医疗风险范畴。本文探讨的是广义的范畴。医疗风险具有客观性、高风险性、复杂性、危害性、不均衡性等特点[5]。

1.2 医疗风险管理

风险管理最早起源于金融业，风险管理的目的是通过风险的预防、控制与规避，降低风险成本[6]。风险管理就是将“关口前移”，由消极被动处理转变为积极主动预防，做到“防患于未然”。

医疗风险管理是以医疗安全目标为导向，在风险识别和评估的基础上寻求防范医疗风险的有效措施，从而有组织、有计划地最大限度地消除或减少风险，为患者提供高品质的医疗服务，提高医疗工作的社会效益和经济效益，是对医疗工作进行专业性管理的活动[7-8]。

医疗风险管理活动实际上是一个“PDCA”循环的过程。即“PDCA”管理法，P(Plan，计划 )、D(Do，执行或者实施 )、C(Check，检查)、A(Action，改进)。医疗风险管理主要包括医疗风险识别、评估、防控、处理四个核心环节。

2 医疗机构医疗风险管理的现状

通过阅读相关文献，我国医疗风险管理研究起步较晚，初步构建的医疗风险管理体系并不完善，与之有关的医疗风险专门机构、专项立法及相关制度、医疗风险上报系统、风险分担方式等方面仍存在较大不足。

2.1 尚未建立医疗风险管理专门机构

近年来，医疗风险管理朝着专业化、系统化、科学化方面发展，而有限的行政资源已经远远不能满足[9]。目前，医疗风险管理机构的职能分工不明确，人员专业化程度不足，监管缺乏执行力，且国家级医疗风险管理机构尚未建立，医疗风险管理制度规范和流程尚未有统一认识。尚需由卫生健康主管部门为主导，筹建相应的专门机构、培养专业化人员进行医疗风险的系统管理。

2.2 医疗风险管理相关制度和法律法规不健全

《医院管理评价指南》（2008版），首次加入医疗风险管理方面评价指标。积极出台相关措施建立医疗风险预警系统，对医疗风险进行相关信息的收集汇总等，并推动医疗责任保险[10]。

《医疗质量管理办法》（2016年）明确提出要建立“医疗安全与风险管理体系”，但相关内容不具体，仍需卫健部门进一步制定相关政策。2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》（下称“条例”）第十条第二款，医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况, 及时消除隐患[11]。

在已经颁布的相关法规政策性文件，是以纲领性形式描述的，缺乏针对医疗风险管理的专门性规定，未有实施细则、标准、配套的制度政策，导致相关规定在医疗机构层面侧重于程序管理，虽有落实，但流于形式。

2.3 国家级医疗风险上报分析系统未建立

上世纪50年代我国开创了第一个法定传染病报告系统先河。《二级综合医院评审标准（2011版）》和《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）规定，将鼓励主动上报医疗安全（不良）事件[12]。之后相继构建了药品不良反应、药品损害事件、医疗器械不良事件报告系统。2011年颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》和2018 年发布的《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，对医疗质量安全事件、药品不良事件、器械不良事件的报告进行了进一步规定和要求[13]。

目前，国家级医疗风险管理上报分析系统未建立，医疗风险管理的四个核心关节无法形成有效的衔接。另外，医疗安全（不良）事件上报系统系统并未得到很好地实施，执行力度和反馈力度较差。主要是部分医疗机构及医务人员考虑到会有可能有相应的惩罚，甚至会对机构执业、自己的职业会有影响并且增加工作量。因此，上报的积极性并不高。

2.4 医疗风险分担机制未建立

医疗风险客观存在，但又无法完全消除，其发生却存在着一定的概率，因此医疗机构有必要也必须参与构建医疗风险分担机制。

我国在相关文件中较早提出积极推动医疗责任险的实施，由于种种原因，并未得到很好的实施。2014年国家卫计委等五部门下发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提到，充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗风险管理等方面的重要作用[14]。截止到2016年，医疗风险分担机制覆盖面进一步拓宽，7万余家医疗机构参加了医疗责任保险[15]。《条例》第7条规定:“国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。[11]”2020年6月1日实施的《基本医疗卫生与健康促进法》第四十七条“国家完善医疗风险分担机制”[16]。

当前我国也在积极探索建立以医疗责任险为主，医疗意外险、医疗风险互助金等多种形式并存的医疗风险分担机制，但也要看到其相关制度并不完善。在政府层面：缺乏对医疗保险相关鼓励和支持的制度；医疗机构层面：由于当前我国保险采取自愿投保原则，投保费用偏高，对医疗机构及医务人员是无法采取强制投保；保险公司层面：由于在医疗风险保险这块风险较大，利润较低，对这块保险险种开发不足且缺乏相关相关运营人才；患者层面：不了解医疗意外险，且投保费用偏贵，接受度不高，甚至存在担忧（购买保险，是医疗机构是为了逃避责任）等。

3 医疗机构医疗风险管理制度的建立

3.1 设立国家级医疗风险管控机构

国家卫生健康部门应当加强与行业协会及相关的学术团体合作，建立国家级医疗风险研究机构，制定出医疗机构医疗风险管理标准及相关流程以及各学科的风险管理中心，对不同专业的医疗风险安全工作进行指导，逐渐完善各个医疗机构内部医疗风险管理组织和制度，在科室层面，科主任、护士长总负责，配备专兼人员负责医疗风险管理工作。同时国家相关职能部门加强医疗风险管理监督，提升医疗风险管理水平[17]。

3.2 完善医疗风险管理相关法律法规

法律法规制度的滞后性一定程度上影响医疗风险管理的时效性。因此，需结合我国实际国情和需求，健全医疗风险管理相关法律法规，完善医疗风险管理在法律层面的专门性规定，提升医疗风险管理在法律上的地位，做到有法依、有法管。

医疗风险管理制度要详细的规定，一是强制医疗机构建立医疗风险管理项目；二是鼓励医护人员积极报告医疗安全（不良）事件；三是制定医院风险管理组织架构制度，风险预警、报告、分析、评估、防控、奖惩、监督等一些可操作性的管理制度；四是采取全面、重点检查等手段，加强对医疗风险重点部门和岗位的监管，加强风险管理，风险控制，促进执行规章制度[9]。

3.3 建立国家级上报分析系统

建立国家级医疗风险上报分析系统，该系统应该具有的特点：统一的、自愿的、非惩罚性（甚者鼓励性的）等。一方面，加强医疗机构对医疗安全（不良）事件的上报，形成大数据，有利于收集和汇总在该地区易发的不良事件，并分析原因，及时发现问题，找出特点，有针对性制定加强风险预防措施。另一方面也可以将这些医疗数据建立成库，例如病例分类库，医疗事故库，警示学习库，医患纠纷库以及黑名单数据库，对相关患者尽早做好干预和风险防范，利用大数据，构建智能医疗安全防护网[18]。

3.4 建立医疗风险分担机制

要想充分发挥医疗责任保险分担医疗风险的作用，就需要针对上述陈述的问题进行针对性的提出解决方案。尤其要发挥政府制定相关制度的优势，促进医疗机构和保险公司的合作和沟通，既能让医疗机构觉得投保费用在可承担的范围，且投保是有必要的，也要让保险公司有利可图，从而推进险种的开发及其相关人才的培养，促进相互发展，达到双赢的局面，另外，多向患者做普及宣传，了解此类险种的意义。

4 结语

建立系统的医疗机构风险管理制度，对提高医疗质量，降低患者的医疗风险，保障医疗安全[19]，预防和减少医疗纠纷，减轻医院损失，构建和谐医患关系，具有重大实践意义。不同医疗机构，面临的医疗风险类型等也不尽相同，有必要结合本机构实际情况（规模、类型等），具体分析，选择恰当的的风险管理方法，制定适合自身发展的制度体系。