从肝论治惊恐障碍辨析

王雪洁，谢道俊

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 2300031）

0 引言

惊恐障碍(panic disorder，PD)是在精神障碍中较为常见，其年患病率为1.5%，终身患病率为2.2%[1]，在综合医院不同科室门诊多躯体症状患者中检出率为5.8%[2]，其误诊率也较高。惊恐障碍，即急性焦虑障碍，其首次作为独立诊断是在 DSM-Ⅲ（精神疾病诊断与统计手册-Ⅲ）中，本病的特征主要为反复出现的震颤、心悸、出汗等植物神经症状，并可出现强烈的濒死感、失控感，以及害怕产生不幸后果的惊恐发作[3]。祖国医学中并无 “惊恐障碍”这一病名，但其临床表现与 “惊”“惊悸”“恐”“奔豚病”“怔忡”“卑惵”等有关。本病的病机多与心、肝、肾、脾、胆等脏腑的功能失调有关[4]。肝与本病关系密切，探讨如下。

1 肝与惊恐障碍相关的理论基础

《素问·金匮真言论》中载：“藏精于肝，其病发惊骇”，《素问·金匮真言论篇》“东方青色，入通于肝……其病发惊骇”，可见，肝与惊恐的发病有着密切关系。

1.1 肝与情志活动

早在明代，医家张介宾就在其所著的《类经》中提出情志病名的概念[5]，其认为本病是因七情内伤导致脏腑阴阳气血失调及功能紊乱的一类疾病,包括不寐、脏躁、百合病、郁证、癫狂等,其临床表现与现代医学中的焦虑症、抑郁症、神经官能症及精神疾病等相似[6]。惊恐障碍可归属于中医学中的情志病范畴，其发生与情志活动异常密切相关，故与肝的关系紧密相连。

1.1.1 情志调畅有赖于肝主疏泄功能

肝可调畅气机，是因为肝的疏泄功能促进气的升降出入运动有序。人体的呼吸、水液代谢、饮食物消化、血液运行和生殖机能等生理活动, 均依赖于气的推动作用, 而气的推动作用受肝主疏泄这一功能的影响。《素问·举痛论》“百病生于气也”, 疾病的发生与气机的通畅调达关系密切。肝通过条畅气机,从而调节精神情志。而情志失调又可影响肝疏泄功能，肝喜条达而恶抑郁，若情志不遂, 气机不畅,肝先受之[7]。

肝主疏泄功能，以生气血。气血是情志正常活动的物质基础，气血充盛调畅，则情志有节。五脏六腑气机的畅达离不开肝之疏泄功能的正常。肺从右降，肝从左升,二者升降相依，则生成宗气。《血证论》曰“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”阐明水谷的运化过程与肝疏泄功能密切相关。同时脾胃的消化吸收和胆汁的分泌、排泄也与离不开肝主疏泄。在水谷之精中，其最富有营养、精纯柔和的部分为营气，慓悍滑利部分为卫气。肝主疏泄调节各脏腑之气归藏于肾中，以补养先天之气, 而先天之气充足, 则元气才可不断化生。根据气血相生理论, 血在脉管中的正常运行,离不开气的推动作用[8]。《素问·调经论篇》曰：“血有余则怒，不足则恐”，肝血不足可导致惊恐障碍。

1.1.2 肝藏魂

《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂”，“随神往来者谓之魂”。魂,肝之阳气也,《血证论·脏腑病机论》中指出魂气乃肝之清阳,谋略、恼怒、惊恐等情感活动均是肝中阳气在精神活动方面的表现。《柳宝诒医案·神志》谓:“人身魂藏于肝,肝有伏热,则魂气不得安其舍,而浮越于上。凡惊魇不寐,惊悸诸病,由于此者诚多。”《古今医案按·不寐》引《普济本事方》董生案:“卧则魂魄飞扬,身虽在床而神魂离体,惊悸多魇,通宵不寐。群皆以为心病,医之无效。许曰:以脉言之,肝经受邪,游魂为变,非心也。以肝有邪,魂不得归于肝,是以卧则飞扬若离体也。”《傅青主男科·怔忡惊悸门》亦有载:“人夜卧交睫,则梦争斗负败,恐怖之状,难以形容。人以为心病,谁知是肝病乎?盖肝藏魂,肝血虚则魂失养,故交睫若餍。此乃肝胆虚怯。”

1.2 肝与惊恐障碍

1.2.1 肝虚导致惊恐障碍

《灵枢·本神》“肝气虚则恐，实则怒”，首次提出肝气虚可致惊恐。在古代文献中，亦有不少关于“肝气虚”的论述。《灵枢·天年》“五十岁，肝始气衰，肝叶始薄……”，《素问·上古天真论》“男子七八，则肝气衰，筋不能动”，《素问·方盛衰论》有言：“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不能起”，常言“肝气常有余，肝血常不足”，在临床中，肝气郁结多见，而较少考虑其虚损亦可致病。究其病因，可能有以下几点[9]：（1）攻伐无度：肝体阴而用阳，为刚脏，具有刚强躁急的特征，其主升主动，故而肝气致病，多因升发太过或气机郁结，根据“木郁达之”这一治则，临床上多治以疏肝理气，《素问·脏气法时论》认为“肝欲散，急食辛以散之”，故用药上可用辛甘发散之品。但若发散太过，阴血耗伤，则肝体不足，肝用不及，导致肝气亏虚，即所谓“柴胡劫夺肝阴”之说。（2）情志不畅：肝之疏泄，调畅情志，使情志既无抑郁，亦无亢奋。情志失调，气机郁结，则肝之疏泄失司，而肝失疏泄可致气机郁结更甚。疏泄失司，肝不藏血，则肝体失养，肝用不及，故病久则致肝气虚衰。（3）久病年高：久病不愈，暗耗气血，阴阳亏虚，肝之用、体均不及；年老体衰，机体脏腑功能退化，阴阳气血俱衰，亦致肝气虚损。《灵枢·天年》有言：“五十岁，肝始气衰……”，《素问·上古天真论》“七八，肝气衰，筋不能动”。

1.2.2 肝的热证、实证导致惊恐障碍

《内经》中关于肝病属热证、实证导致惊恐障碍者有较多记载[10]。如肝有邪热可致惊，《素问·刺热篇》“肝热病者……热争则狂言及惊”，《素问·大奇论篇》“肝脉鹜暴，有所惊骇……脉至如数，使人暴惊”；肝中雍实、气血不通可以致惊，如《素问·大奇论篇》“肝雍，两胠满，卧则惊”，《素问·痹论篇》“肝痹者，夜卧则惊”。

其他脏腑有病累及肝发为惊，证属于热[10]。具体来说，脾热移于肝可致惊，如《素问·气厥论篇》“脾移热于肝，则为惊衄”; 太阳膀胱邪热累及厥阴肝可致惊，如《素问·阴阳类论篇》“三阳一阴，太阳脉胜，一阴不能止，内乱五脏，外为惊骇”。

1.2.3 肝病常累及其他脏腑，出现肝与其他脏腑共病，或他脏累及肝，导致惊恐障碍

《灵枢·平人绝谷》言：“血脉和利,精神乃居。”心藏神,主血脉,主司人的意识、思维、情感等精神活动,是与情志关系最密切的器官。《灵枢·本神》说:“所以任物者谓之心。”情志所伤伤心神。而《明医杂著·医论》认为:“肝气通,则心气和,肝气滞,则心气乏。”《诸病源候论·卷十三》曰：“心虚则惊，肝虚则恐……”心属火，肝属木，木为火之母，肝失疏泄，母病及子，木不生火，心火不明，则心神受扰, 焦虑、惊恐频作，正如《灵枢·本神》“恐惧者，神荡惮而不收”；火为木之子，若心火亢盛，子病及母，则肝气虚损，子盗母气，则心火愈盛，而肝气愈衰，则病情笃重。

肾藏精，在志为恐，《灵枢·经脉》“肾足少阴之脉……气不足则善恐”。肝属木，肾属水，木为水之子，肝气亏虚，则木虚土盛克水，肾水不足则善恐，即所谓子病及母；肾水不足，水不涵木，则肝气虚损更甚，惊恐愈甚。

《灵枢·经脉》指出：“少阳之脉……络肝属胆”，肝胆密切相关，肝胆虚则善恐，肝胆实则易怒；《素问·灵兰秘典论》亦指出：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆气亏虚则机体丧失镇静决断的能力，卫气当行不得行、阳气当潜不得潜、气滞而津液不行，则为痰饮，痰饮为患，变化多端，故多无故惊吓、触事易惊、噩梦纷纭[11]。《血证论》提到: “胆气不壮，易发惊惕。”其认为胆气虚，阳气不足，则易受惊。《灵枢·邪气藏府病形篇》亦提到：“胆病者，善太息……心下澹澹，恐人将捕之”，说明胆虚胆寒与失眠、胆怯有关。《证治准绳》亦指出“胆者敢也，惊怕则胆伤矣。”

1.2.4 惊恐障碍亦会导致肝病

古代文献中，也常见因惊引发肝病的记载。《王九峰医案·惊悸》“因惊恐而致病者, 主于肝胆。”《景岳全书·声喑》:“凡大惊大恐, 猝然致喑者, 肝胆受伤也。”

根据文献, 肝虚则易生恐惧、惶惶不安[12]。《素问·藏气法时论》谓:“肝病者……虚则目无所见, 耳无所闻, 善恐,如人将捕之。”《诸病源候论·虚劳候》:“肝劳者, 面目干黑,口苦, 精神不守, 恐畏不能独卧, 目视不明”, 说明恐惧是肝病的情志表现之一。肝病既是其病因，亦是其最终的病理转归，故从肝论治本病具有重要的临床意义。

2 从肝论治惊恐障碍

2.1 肝气虚型

证见怔忡易惊，失眠，心悸，胸胁满闷，倦怠乏力，肢体困重，抑郁烦躁，食少纳呆，舌淡，脉弦细。治宜温补肝阳，调畅气机。

有文献研究表明可用柴胡桂枝干姜汤[9]加味治疗本病。从五行生克角度看，方中以辛之桂枝、干姜泻肺金，咸之牡蛎以补心火，达到泻肺补心的目的，使肝气得复，恐证自除，即《难经·七十五难》提出的“子能令母实”。从脏腑辨证角度看，肝体阴而用阳，肝阳充足则肝气疏泄升发之性可正常发挥，反之，肝气虚损，累及肝阳，则生虚寒之象。因此温阳为治疗肝气虚损的首要治则。方用辛温之干姜、桂枝，旨在温补肝阳。从药性来讲，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”（《素问·脏气法时论》）故以辛之干姜、桂枝补之；在温阳补肝的基础上加用柴胡，意在复肝疏泄之性，达到疏泄因肝虚所致之郁。全方共奏温补肝阳，疏理肝气之功，通过调畅气机，清解郁火，使肝气得复，心神得安，恐证自除。

张锡纯在《医学衷中参西录》指出：“肝气虚弱，不能条达，……重用黄芪为主，而少佐理气之品”[13]。

2.2 肝血虛型

证见头目眩晕，失眠健忘，心悸怔仲，夜寐不宁，妇人月经量少甚或经闭不行，或见面色无华，手足抽搐，舌淡苔薄，脉多弦细或细涩。此时应治以补肝宁心，养血安神之法。

明代虞抟在其所著的《医学正传》中认为怔忡惊悸多因怒气伤肝，或惊气入胆，母令子虛，心血不足，此时若遇事繁冗，思虑过度，心君亦为之不安，则怔忡惊悸之证作矣。方用四物汤加补血安神之品[14]加减。

2.3 肝火旺型

证见坐立不安，心烦易怒，甚或不寐，面红目赤，口苦口干，便干尿黄，舌红苔黄，脉多弦数。治以平肝泻热，清心安神之法。

《内经》曰：“诸病惊骇，皆属于火”，肝气郁久，极易化热，母病及子，且心五行属火，而致心肝火旺者，治宜平肝泻热，清心安神。可用龙胆泻肝汤加减[15]、黄连解毒汤[16]加减辨证治疗。

2.4 心肝阴虚型

证见心悸不宁，性情急躁，头晕目眩，胸闷胁胀，少寐多梦，两目干涩，口咽干燥，舌红少苔，脉多弦细。治以滋阴清热，宁心安神之法。

方用天王补心丹加减[17]，或者芍药甘草汤合天王补心丹[16]加减。

2.5 肝肾不和型

证见心悸善恐、心烦易惊，少寐健忘，头晕目眩，目赤头痛，面色潮红，胸胁胀痛，耳鸣耳聋，腰膝酸软，舌红苔黄，脉多弦劲有力。治以疏肝滋肾之法。

方用滋水清肝饮[18]（柴胡、香附、山萸肉、白术、党参、茯苓、泽泻、黄芩、白芍、当归、酸枣仁、熟地、山药、龙骨、牡蛎）加减，方中以柴胡、香附疏肝解郁，当归、白芍、酸枣仁养血柔肝，熟地、山药、山萸肉滋肾阴，黄芩清肝胆火，以泽泻泻肾浊，茯苓、白术、党参益气健脾，牡蛎、龙骨镇惊安神。诸药合用，共奏疏肝滋肾、健脾益气、安神定惊之功，使得阴平阳秘，惊恐乃治。亦有文献表明可用黄连阿胶汤加味[19]治疗。

2.6 胆郁痰扰型

证见心烦易怒，惊悸不安，少寐多梦，痰多，胸胁痞满，恶心喜呕，口苦口黏，舌红苔黄腻，脉多滑数。治以化痰清肝，和中安神之法。

可选用温胆汤加减，《三因极一病证方论》认为本方主治“心胆虚怯……心虚烦闷，坐卧不安”。《医宗金鉴》亦指出温胆汤可治热呕吐苦、惊悸不眠、虛烦及痰气上逆，其病机为气郁生涎，涎气互搏。诸因失调，以气滞为先。七情失调、外感六淫或痰涎、瘀血等病理产物都会阻碍气血的正常运行，脾胃气滞，运化失司，易生痰涎，痰气郁结，则郁肝扰胆。《灵枢·四时气》认为“邪在胆，逆在胃”，故胆之邪气可及脾胃，且胆附于肝，故胆气虚则肝气失调。胃主受纳，乃水谷之海，居于中焦，司水谷升降出入，肝气条达，胆液畅泄，则胃气和顺通降，谷气受纳运化，即所谓病起于肝胆，症见于脾胃，故治疗多以理气健脾之药[11]。方中以半夏、陈皮燥湿化痰，理气和胃，以甘草、茯苓健脾祛湿、益气和中，竹茹、枳实清热化痰理气。

2.7 心胆气虚型

证见心悸不宁，坐卧不安，夜寐多梦而易惊醒，心烦胆怯，心中空虛，惕惕而动，动则尤甚，恶闻声响，头晕、胸闷、气短、食少纳呆，舌质淡，苔薄白，脉多动数。治以宁心安神，镇惊定志之法。

宋代严用和在《济生方》指出“惊悸者，心虚胆怯之所致也……宁其心以壮胆气”。肝胆虛损则心神不安，胆怯则善惊易恐，唯有心神安宁，胆司其职，才能治其根本。可用安神定志丸[16,20]（远志、石菖蒲、茯苓、朱砂、龙齿、党参）加减；人参养荣汤[21]（黄芪、肉桂、人参、白术、白芍、当归、陈皮、炙甘草、熟地黄、五味子、生姜、大枣、茯苓、远志）加减；柴胡加龙骨牡蛎汤[3,22]（《伤寒论》）加减，方用柴胡、红枣、生姜、党参、龙骨、黄芩、半夏、桂枝、牡蛎、大黄等。

2.8 阴虚火旺型

证见心烦不寐，惊悸不安，失眠健忘，头晕耳鸣，面色潮红、五心烦热，腰膝酸软，口干少津，舌红少苔，脉多细数。治以滋阴清热之法。

可用酸枣仁汤为基础方进行化裁[23]，或二阴煎加减[20]。

3 小结

惊恐障碍是一种常见的精神障碍，患者在明确诊断前常在内科、急诊科等相关临床科室就诊，重复各种相关检查，既使患者病情迁延不愈又加重了患者的经济负担。有学者通过长期的临床研究发现本病的治疗费用，远高于其他精神疾病[24]。国内的惊恐障碍患者在确诊前年人均花费高达 2.46万元[25]。第三代抗抑郁药对该病并未表现出明显的治疗效果[26]。从中医的角度来看，肝与本病的关系密切，肝气虚、肝血虚、肝火旺、心肝阴虚、肝肾不和、胆郁痰扰、心胆气虚、阴虚火旺等，均是造成惊恐障碍的常见病机，治疗应温补肝阳、调畅气机，补肝养心、补血安神，平肝泻热、清心安神，滋阴清热、宁心安神，疏肝滋肾，化痰清肝、和中安神，镇惊定志，滋阴清热等。因此临床上要获得满意的疗效，医者必须做到辨证论治，随症加减。