改良式泪小管断裂吻合手术的临床疗效观察

宗志峰

（河北省邯郸市第一医院 眼科,河北 邯郸 056001）

0 引言

泪小管断裂是眼科常见疾病，由于其位置和解剖原因导致在外伤中极易损伤，泪小管断裂后主要并发症为溢泪等症状[1]，给患者生活和生产带来困难，在泪小管断裂吻合手术中选择合适的泪道支撑管是手术治疗成败的关键。许多学者对泪小管断裂吻合手术支撑物进行了改良，国内有硅胶管“Y”型植入、硅胶管环形、U形植入以及最新RS硅胶泪道支撑管等[2]，无论哪种方法都有自身的优点和缺点。因此，我院子自2018年1月至2020年5月共纳入62例（62眼）泪小管断裂患者临床资料，采用改良式泪小管断裂吻合手术，取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集邯郸市第一医院眼科的泪小管断裂患者，自2018年1月至2020年5月共62例（62眼），年龄 21-67岁，平均（43.5±12.5）岁，均为下泪小管断裂患者。其中男性49例，女性13例。受伤时间均1-72h，平均（11.5±6.5）h。受伤原因：锐器扎伤：21例，车祸摔伤18例，打架斗殴12例，其他11例。

纳入标准：确诊的泪小管断裂患者。排除标准：年龄＜18周岁；受伤时间超过72h；术后随访缺失；合并泪道疾病病史或全身疾病不能耐受手术者。

1.2 手术方法

术前准备：常规清创伤口，碘伏及酒精消毒术区，无菌巾包头，铺无菌洞巾。

麻醉方法：（1）神经阻滞麻醉：利多卡因注射3mL行筛前神经和眶下神经局部浸润麻醉；（2）全身麻醉：常规给予口腔插，静吸复合联合麻醉。

手术操作：所有患者均在显微镜下寻找到泪小管鼻侧核颞侧断端，硅胶管一端在显微镜直视下确认颞侧断端，经颞侧断端逆行插入断端泪小管内，从泪小点穿出；拔出硅胶管内金属针芯，自泪小点后在复插入硅胶管内，复位的硅胶在从上泪小点插入，经上泪小管、泪囊至鼻泪管，拔出金属针芯；显微镜直视下确认泪小管鼻侧断端，轻轻提起内眦韧带断端，向外伸直泪小管断端，硅胶管另一端自下泪小管鼻侧断端插入，经泪囊插入鼻泪管内，拔出金属针芯。

使用6-0、8-0可吸收缝线进行泪小管伤口缝合，首先在泪小管断端之间预置8-0可吸收缝线2-3针，预置完成后暂不进行缝线结扎。6-0可吸收缝线在内眦韧带和眼轮匝肌之间进行缝合1针，该结构的缝合即可使颞侧离断眼睑复位，然后依次结扎预置在泪小管断端之间的8-0可吸收缝线，并依次使用6-0可吸收缝线间断缝合眼轮匝肌、皮下组织、皮肤及结膜面。

1.3 术后随访

术后局部点用抗生素滴眼液，前三天全身静点抗生素治疗，术后注意观察伤口吻合情况、支撑管位置和眼球等情况。术后1周视患者伤口愈合情况拆除皮肤缝线，术后3个月表面麻醉下拔除泪道支撑管，常规冲洗泪道并记录泪道冲洗结果。

2 结果

2.1 疗效评定标准[1,2]

治愈：无溢泪症状，泪道冲洗通畅。好转：轻度溢泪，泪道冲洗有少量液体反流，即通而不畅。无效：溢泪，或泪道冲洗不畅，液体自原泪点返流。治愈率只选择治愈例数，有效率选择治愈和好转例数。

2.2 治疗效果

62例下泪小管断裂病例中治愈57例（91.93%），好转3例（4.83%），无效2例（3.22%）。总有效率达96.77%。62患者中无泪小点撕裂、成交畸形等相关并发症，2例无效患者为合并右骨性鼻泪骨折，但是无明显的溢泪症状。

3 讨论

泪小管断裂是临床常见眼外伤疾病，以中青年男性多见[1]。以往泪小管断裂后常使用泪小点扩张器扩开泪小点，本操作有泪小点撕裂的风险[3]，也有损伤泪小点环形肌的风险，本研究采用改良的硅胶管逆行插管，能最大限度的减轻泪小点的损伤，泪小点撕裂的另一种风险是支撑管插入颞侧断端后转折向鼻泪管内时，当断端靠近泪小点的情况，极易出现泪小点连同颞侧断端撕裂[4]，而本研究中改良的逆行插管，由于自泪小管断端之间向两侧置管，可以很好的避免颞侧断端和泪小点的撕裂。因此，本研究中无一例泪小点撕裂，我们的经验是着重对颞侧断裂眼睑的保护作用，逆行的硅胶管可以很好的起到保护作用，在手术中要明确颞侧泪小管断端后在行插入硅胶管，尽可能保障在直视显微镜完成操作，避免形成假道。

硅胶管泪道支撑管在临床以基本取代以往的硬膜外麻醉导管，因为后者对泪道、泪小点损伤较大[5]。本研究采用改良的硅胶管植入方法采用逆行插管，手术操作中尽可能充分暴露，顺解剖结构走形进行插管。硅胶管硅胶管具有良好的柔韧性和组织相容性，置管后外观隐匿，安全系数高，同时兼具外观隐匿、留置安全、术后刺激轻及患者手术耐受度高等特点。临床实践过程中我们认为硅胶管唯一的不足之处是作为泪道引流管，硅胶直径小于0.6mm后，其对泪小管断端的支撑能力严重降低，虽然在临床中的失败病例并不能确认是因此导致，但在可能情况下逆行置管可适当调整至1mm，以增加硅胶管对泪小管断端的治疗面积[6]。

泪小管断裂的断端缝合是至关重要的，严密的精细缝合是手术成功的另一重要因素，解剖结构的准确复位是恢复外观、减少瘢痕的关键技术操作[7]，本研究采用泪小管断端之间预置缝线，6-0可吸收缝线优先对位修复内眦韧带断端和眼轮匝肌，然后在结扎泪小管断端之间的预置缝线。这种改良的泪小管断裂吻合方法有助于精细的结扎泪小管断端和眼睑伤口，避免眼睑外翻、成交畸形等并发症，因此，本研究中无一例眼睑外翻、成交畸形等并发症。断端手术的缝合不佳不仅影响患者外观和导致手术失败，还对患者身心健康予以沉重的打击，给患者生活带来难以想象的痛苦，因此，精确的、严密的解剖学复位是手术中极为重要的手术操作[8]。

泪小管断裂患者的包扎和术后随访护理也是重要的，尤其是伤口缝合的前三天，根据伤口肿胀情况需要加压包扎，并且在伤口处垫一棉枕以对抗内眦的凹陷[9]，我们的经验是：对于感染不中的伤口，且眼球无需术后及早进行检查的病例，常规在48h后在给予换药，然后在视情况选择加压包扎，还是放开点眼。这样做的目的是维持眼睑伤口的压迫状态。术后的护理中应该注意观察泪小管的位置和眼睑内眦处的分泌物情况，术后护理应该保持伤口的清洁，轻柔去除内眦部的分泌物，避免眼睑内侧结膜的裂开，还应注意观察泪小管结膜伤口是否闭合，避免遗留伤口形成窦道影响手术效果[10]。

传统的泪小管断裂吻合术的三大关键步骤：寻找鼻侧断端、选择支撑管和手术缝合[11]。在显微镜广为普及的今天寻找鼻侧断端以不示难题，但在临床寻找的时间上和精确性上，有写差距，我们的经验是：寻找解剖标记点，即泪阜和内眦韧带断端，在临床中泪小管断端靠近泪小点时需要在泪阜下方寻找，而断端远离泪小点时需在内眦韧带下方寻找，我们常以断端距离泪小点6mm为界。还有应该注意鼻侧断端的回缩性，尤其是合并内眦韧带撕裂的病例，极易回缩入内眦韧带断端之间，给手术寻找带来困难。

泪小管断裂是临床常见的疾病，手术技术相对简便，本研究采用不经鼻腔操作的置管手术，一方面缩短手术时间，避免复杂操作，另一方面避免鼻腔损伤，降低感染风险。综上所述，改良式的泪小管断裂手术吻合方法，具有操作简便、损伤小、外观隐匿、安全系数高等特点，值得临床推广应用。