维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的护理干预现状

卢腾祥

（临泉县人民医院血液净化中心，安徽 临泉 236400）

0 引言

近年来，我国终末期肾病患者进行数量急剧增长，提高本国维持性血液透析患者的透析充分性与生存环境质量问题非常重要。动静脉内瘘作为众多维持性血透患者对于生命维持的必要条件，同中心静脉导管（CVC）具有更加安全、美观、不易感染、使用寿命长、方便患者生活等优势[1,2]。动静脉瘘作为首选和次选的血管通路，直接影响血液透析患者的透析充分性和死亡率。医护人员需重视，提供良好的护理措施，帮助患者保护内瘘非常重要。血管通路是维持性血透患者的进行治疗的必要条件之一，动静脉内瘘使用率最高。良好的通路和透析充分性以及患者的生活质量成正比，动静脉内瘘的保护尤为重要。明确动静脉内瘘血栓形成的原因，采取一些适当的护理干预和针对性护理管理措施，可减少动静脉内瘘血栓形成。及时发现干预并处理技术相关并发症，能提高透析患者的生存质量与透析品质。

1 动静脉内瘘血栓病因分析

1.1 早期血栓形成

（1）血管条件差导致手术困难等，患者营养状况差使血管弹性降低，血管硬化、钙化、纤维化，内径过细，不能提供高血流量；（2）血管扭曲痉挛，术中出血过多，导致血肿压迫瘘口，术后包扎太紧致血流不畅等[4]。

1.2 晚期因素

穿刺不成功及下机拔针时压迫方法不当，周围部位或进针点局部出现血肿，血管壁附着血栓[3]。低血容量状态和未达到治疗所需流量。超滤量多或超滤量过大，高于毛细血管再充盈率，血液水分脱出变粘度。内瘘未成熟，流入端充盈不足，未充分扩张，加上穿刺，血管狭窄部分容易堵塞。

1.3 影响动静脉内瘘血栓形成的工作人员因素

Logistic 回归性分析结果显示，行透析治疗过程中可能会出现的低血压，超滤量过大、自身血管条件差、穿刺技术不佳、感染及违规使用内瘘使用都是直接导致部分患者自体静动脉内瘘闭塞的原因[4]。

2 动静脉内瘘血栓的预防

2.1 找出相关风险因素

穿刺点压迫力度过大、穿刺不成功、穿刺部位血肿、拔 针包扎过紧、且压迫止血时间较长等。高凝状态是血透患者动静脉内瘘血栓形成的主要原因之一，而有效抗凝药物的使用是改变高凝状态的重要措施[5]。医护人员熟知内瘘成熟标准、确保首针穿刺成功，避免穿刺引起血肿、针对不同患者制定合适的压迫时间、设定合适的脱水量、完善健康宣教告知患者所需要注意的事项等，有针对性地对血透患者采取持续改进计划，有利于动静脉瘘血栓形成的防治[6]。

2.1.1 穿刺时间

患者自身血管弹性不佳,成熟时间长,未成熟就使用内瘘会导致并发症的发生等,影响使用其寿命。内瘘需在 8～12周内瘘充分成熟后经医生和护士双方评估后使用。在流出道未充盈，扩张不明显时穿刺,不但增加穿刺难度,还容易使穿刺针针头穿破血管,形成血肿,会内瘘导致闭塞。

2.1.2 穿刺方法

穿刺手法与选择合适位置是保护动静脉内瘘的重要因素。改钝针穿刺，可以增加内瘘的使用时间，对血管具有一定的保护作用，同时也减少血栓在动静脉内瘘中形成[6]。

2.1.3 压迫进行止血

按压力量要合适，时间为 15-25分钟。要求穿刺点无渗血，同时不阻断血流正常通行。还需压住皮肤的进针点和血管组织进针处，要以患者感触 到瘘体上方以及血管猫喘样震颤为宜。

2.1.4 避免超滤太多

超滤过多会导致血液浓缩，低血容量易于发生低血压。透析中应超滤总量不多于干体重的5%为宜，同时单位时间的超滤率也不宜过大。这要求患者合理饮食，治疗时准确的设置适当的超滤参数,干体重需及时评估调整。这需患者，家属，医生，护士四方共同努力。

2.2 以家庭为中心的护理模式

（FCC）成立针对动静脉内瘘血栓形成的干预小组， 由多名高年资血液净化中心专科护士组成，负责FCC干预方案的制定及实施。主要内容包括：告知患者及其家属保护动静脉内瘘的必要性、影响血栓形成的好发因素及并发症，引起其的重视；介绍动静脉内瘘生活自我护理注意要点；通知患者，家人应监测血压，避免因呕吐腹泻或者药物因素出现低血压和低血容量; 告诉患者及家属如何对内瘘进行科学有效的听诊和触诊，发现内瘘出现异常尽早就诊；教导肾友做“健瘘操”，可每天多次做握拳动作，配合握力器等效果更佳；积极与患者家庭社会成员进行之间沟通，取得肾友及家属的理解支持，减轻他们心理负担[7]。

2.3 进行早期教育护理管理干预

对患者可以采取早期的护理干预，如早期的入院宣教，初期血栓，渗血，感染的集束化护理，能减少维持性血液透析患者内瘘并发症的发生率、改善患者的生活环境质量，这都能反映早期护理教育作用[8]。

2.4 加强对长期血液透析患者动静脉瘘血栓形成的观察

除了指导患者每次多次对内瘘进行听诊和触诊，护士在每次穿刺时也应该观察震颤是否减弱或者消失。观察血管是否有炎症及肿疼痛情况，治疗时检测透析时动脉压数值。加强血栓形成的预防性健康教育能减低血栓发生率[9]。

3 动静脉内瘘血栓治疗的护理

3.1 尿激酶溶栓

尿激酶对于血栓溶栓有良好的效果[10]，患者内瘘溶栓处理出现血栓时也可采用尿激酶溶栓，尽早知晓患者内瘘闭塞出现时间，进行研究针对性的处理和治疗，能够显著提升再通成功率。透析患者内瘘急性血栓出现时，尿激酶向心性穿刺推注到静脉，技术手段及成本相对成本较低，局部出现并发症少，6小时以内溶栓内瘘再通率和长期内瘘通畅率高，脏器和皮下组织出血的并发症风险较小，是安全、有效和便捷的溶栓方式[11]。不同的穿刺方法和给药方式对早期溶栓效果也有不同。尿激酶对于内瘘血栓溶栓技术简单，效果良好，且并发症少。在不同穿刺方法中使用钝针穿刺技术的内瘘血栓溶栓效果最好[12]。

3.2 全程集束化护理

内瘘血栓形成早期溶栓治疗时，采用全程集束化护理，可以提升患者治疗时期的安全性，减少患者各类并发症的出现。

3.2.1 溶栓治疗前

对患者进行心理护理，告知溶栓治疗的目的，提高患者对溶栓治疗的认识，减轻患者的焦虑和紧张。同时应引进其他成功的溶栓治疗案例，以增强患者对治疗的信心，实现合作[13]。

3.2.2 溶栓治疗时

协助患者取平卧位，手臂持续向外展伸直，用压脉带对需溶栓部位进行压迫，可增加局部尿激酶的浓度，提升治疗效果。需10-15分钟松开一次，5min左右再敷扎，连续重复多次，操作时严格执行无菌技术，溶栓时对患者的生命体征实行监测，以便出现异常及时干预[14]。

3.2.3 溶栓治疗后

溶栓治疗后患者需在 48h对患肢进行实行行动能力限制，同时告知患肢不能抬举过高，造成血液流速度降低可以再次形成血栓，影响治疗作用效果，对患者进行热敷、按摩等帮助可提高患者内瘘恢复率[15]，日常生活饮食中食用低盐、低脂饮食，尽量食用清淡易消化的食物。

3.3 取栓手术治疗后的护理

观察切口皮肤没有红色肿胀炎症，观测肢体的末端是否有手指发冷、麻木，疼痛等缺血性体相，在本周内，需专业人员每天三次以上检查动静脉内瘘是否通畅，听诊和触诊观察血管震颤和血管杂音[16]。必要时使用超声。Fograty导管取栓术后经常会出现感染，切口肿胀及渗血等并发症。有资料显时并发症大概率出现于术后 4小时中，所以在患者离开手术室处在病房的前4小时中，护士必须密切关注手术刀口情况，每30分钟观察 1次，及时发现异常情况，并给予及时干预或通知医生[17]。

3.4 人工血管内瘘自体动静脉内瘘（AVF）

是血透患者第一选择，但由于穿刺因素反复穿刺、自身以及血管生长条件差等问题原因会导致患者血液透析的不能顺利开展进行。在这种情况下，人工血管开始慢慢被使用，如何科学使用人工血管内瘘也是护理人员的重点关注方向[18]。

人工血管内瘘血栓溶栓溶栓时可采用多点穿刺，能够加强治疗和护理效果。常规进行选择使用一次性静脉输液针小号针头穿刺。未完全栓塞时，分别在吻合口动 脉端和吻合静脉端各取2个穿刺点；完全栓塞时，在上述两点的基础上，在靠近动脉端的“U”端再刺一根针。固定牢固后，每穿刺点遵医嘱给药[19]。

4 小结

血液透析是慢性肾衰竭患者得以生存的治疗技术手段的一种。动静脉内瘘是保证 血透患者最生存的必要条件之一。良好的护理措施与患者的透析效果和生活品质密切相关。系统分析患者透析时形成内瘘血栓可以实施有针对性的护理管理方式，不仅能 使其血管再通，还可进一步增加其內瘘的使用寿命[20]。避免相关危险因素、建立以家庭为中心的护理模式、实施早期护理干预、加强观察等多种方式可降低内瘘血栓形成的发生率，延长内瘘的寿命。对于已经形成的内瘘血栓，采用科学合理的治疗方法，对其全程护理管理干预，可以改善治疗作用效果，增加内瘘再通率，降低治疗相关并发症的发生。随着医疗技术的提高，针对患者的血管通道，采取针对性的护理应对， 可以提高了患者的透析充分性与生活品质，这也是每个血液净化医务人员的共同的目标。