新生儿期非良性心律失常的类型及治疗进展

李鑫，安军

1 泰达国际心血管病医院，天津300071；2 南开大学

新生儿期心律失常的临床表现多变，发生率为1%～5%，仅心电异常而无临床症状是良性心律失常，不需治疗；新生儿期有症状的心律失常，预后差，为非良性，常见有室上性心动过速（SVT）、心房扑动（AF）、室性心动过速（VT）、房室传导异常、遗传性心律失常如先天性长QT 综合征（LQTS）等，是常见的新生儿期非良性心律失常［1-2］。本文对新生儿期非良性心律失常的类型及治疗做一综述，以便早期识别并及时处理。

1 SVT

SVT 是由异常机制引起的涉及His 束分叉以上心脏结构的心动过速，是新生儿期最常见的快速心律失常。分为狭义的SVT、房性心动过速（AT）、交界性异位心动过速（JET）。狭义的SVT 包括旁道参与的房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）、无休止性交界性反复式心动过速（PJRT）。异常机制有折返、自律性增强、触发。与旁道相关的AVRT、AVNRT 和PJRT 为折返机制，最常见；窦性心动过速、异位AT（EAT）、JET 是自律性增强机制；房颤（AFL）是触发机制，比较罕见［2-3］。

1.1 AVRT AVRT 在胎儿期的任何阶段均可发生，表现为心室率190～300 次/分的间歇性或持续性心动过速，折返环包括心房—房室结—心室—旁道。其常见类型是经房室结顺行传导和旁路逆行传导的“顺向性”AVRT，临床表现为突发突止，多由房性期前收缩诱发，多数终止于房室结，也可终止于旁道。大多数AVRT 患儿心脏结构正常；Ebstein 畸形的AVRT 患儿由于其异常的三尖瓣结构常有房室旁道。胎儿AVRT 发作时，因为心房收缩发生在心室收缩后胎儿超声心动图显示短的室—房（VA）传导间期，心房和心室几乎同时收缩，房室瓣在心房收缩期关闭，心前静脉和静脉导管出现明显的a 波血流逆转，心电图显示在QRS 后立即出现逆行P 波（短RP心动过速），无束支传导阻滞则为规则窄QRS波。“逆向性”AVRT临床不太常见，AVRT发作时激动经旁道下传导，经房室结逆传，可以看到宽的QRS 波。窦性心律时AVRT 激动可以经房室结和旁道同时下传导到心室，心电图可见δ波［2-3］。

胎儿短暂的SVT 无需药物治疗，间歇性的或持续性的胎儿快速心律失常会导致胎儿水肿和心力衰竭；宫内AVRT 胎儿水肿发生率40%，围产期病死率为21%～27%，无水肿的围产期病死率低于5%。最紧迫的治疗是药物快速复律至胎儿正常窦性心律，一旦心律正常化，胎儿水肿就会逐渐消失［4］。胎儿SVT的治疗包括：母亲单独或联合使用地高辛、氟卡胺、索他洛尔，如耐药或耐受性差则直接应用胺碘酮；出生后，监测2～3 d，如新生儿恢复窦性心律无需继续抗心律失常治疗，如新生儿出现持续的AVRT需要紧急复律，方法：迷走神经刺激（面部浸入冰水或冰袋），1～2 s快速静脉注射短效负荷量腺苷，经食道心房超速起搏，和（或）抗心律失常药物，很少用电复律。腺苷是快速终止AVRT 的首选药物，其作用机制是致房室结阻滞。心脏结构正常的AVRT 新生儿通常患有Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征，WPW综合征是一种只见于足月儿的先天性疾病，在房室沟的任何部位都可有连接心房和心室之间异常的电传导旁道［5］。在窦性心律期间WPW 综合征也需要抗心律失常治疗［6］。自胎儿期起病的新生儿持续的SVT 复律后需要6～12 个月或更长时间应用普萘洛尔或地高辛作为一线药物预防复发，4 个月大的婴儿接受地高辛和普萘洛尔治疗在预防AVRT 复发方面无明显差异［7］。一线药物失效的情况下，可考虑使用ⅠA 类药（普鲁卡因胺或奎尼丁）、ⅠC 类药（氟卡奈德）或Ⅲ类药（胺碘酮或索他洛尔）［8］。氟卡胺与胺碘酮、氟卡胺与索他洛尔联合治疗，或大剂量索他洛尔，可控制婴幼儿难治性SVT［9］。

1.2 AVNRT 3%～13%婴儿SVT 是AVNRT，折返环包括快径路（从靠近致密房室结的前间隔区进入致密房室结）和慢径路（位于后间隔区）［3］。快径路传导速度快不应期长，在心房率较慢时心房激动经快径路下传到心室；慢径路传导速度慢不应期短，在心房率较快时心房激动经慢径路下传到心室。AVNRT 与隐匿性房室旁路所致AVRT 较难鉴别，窦性心律时心电图均正常，发作时体表心电图均呈窄QRS 波，仔细分析发作时心电图逆传的P 波和QRS波的关系有助鉴别。常见的AVNRT 多为慢快型AVNRT，即顺行传导发生在慢径路，逆行传导发生在快径路，若逆行P 波与QRS 重叠则见不到P 波，或逆行P 波出现在QRS 波终末部，与r'或s'波相似，RP间期很短。部分患儿因心房激动经慢径下传，窦性心律时的心电图间歇出现一度房室传导阻滞。少见的快慢型AVNRT 经快径前传而慢径逆传，RP 间期明显大于PR 间期。治疗分为药物治疗和非药物治疗的消融术。药物治疗包括终止急性发作和防止或减少发作的长期维持治疗。采取延长房室结不应期，减慢传导速度的方法，就可能终止折返，终止急性发作。终止发作可采取的方法有刺激迷走神经，静脉给药以腺苷或三磷腺苷为首选，半衰期小于30 s，是强有力的迷走神经激动剂；普罗帕酮；诊断明确不合并左心衰的大于1岁儿童可以应用维拉帕米。频繁发作无消融术适应证的患儿，需长期口服药物防止或减少发作，可选择地高辛、维拉帕米、普罗帕酮。

1.3 PJRT PJRT 在临床不常见，具有相当缓慢的逆行传导旁道，长的VA 传导，典型的心电图表现为下壁导联Ⅱ、Ⅲ和aVF 的P 波倒置，RP 间期长，心动过速频率比其他AVRT 心室率略慢（约200 次/分钟），PJRT 呈无休止式发作，不会自发消失，需要抗心律失常药物维持治疗，腺苷可短暂终止PJRT，最终采用导管射频消融术进行治疗［8］。

1.4 EAT EAT 为P 波轴向异常持续性心动过速，与心房自律性增强有关，可以观察到速率随“升温”和“降温”的间歇性变化，房室传导阻滞可导致房室传导按不同比例下传，心室率相应变化，比例通常为1∶1。EAT对腺苷或直流电复律无反应，对抗心律失常药物耐药，可导致心动过速性心肌病［10］。小于3岁的EAT患儿对抗心律失常治疗比大于3岁患儿敏感，缓解率高［11］。EAT可在6个月内消失［3］。

1.5 JET JET 是由房室结或房室结附近单一的异位病灶所致的持续心动过速，心室率通常在160～280次/分，可出现干扰性房室分离，心房率慢于心室率，发生机制与房室结自动性增强有关，常在体外循环术后数天内出现，小于6 个月患儿更有可能出现伴有症状的持续的JET。与心脏手术无关的先天性JET 是新生儿罕见的心律失常，与新生儿的致病率和死亡率密切相关［12］。先天JET 难以治疗，给予胺碘酮、永久起搏、射频消融和冷冻消融可显著改善患者的预后［13］。AVNRT、PJRT、JET、EAT 等快速心律失常不常见，不依据心电图很难相互区分。

2 AF

AF是由心房壁内的圆形大折返通路所致，房室结不是折返回路的一部分，心房率300～500 次/分，若 2∶1 房室传导，则心室率在 150～250 次/分，如果3∶1或4∶1房室传导阻滞则AF的心室率正常或接近正常，最常见导联Ⅱ、Ⅲ和aVF锯齿状扑动波［14］。在无结构性心脏病的情况下，AF几乎只见于妊娠晚期胎儿或刚出生时的婴儿，AF可引起胎儿水肿或心力衰竭，如胎儿耐受AF则不会出现水肿和死亡。治疗AF 首要是抑制心律失常，若心律失常没被抑制，则将心室率降到更接近正常的心率水平。因为AF 折返路径不涉及房室结，应用药物致房室阻滞不会终止AF，腺苷不能终止AF，但可通过引起房室阻滞来暴露AF波。索他洛尔或地高辛是治疗胎儿AF的一线药物［4］。对血流动力学不稳定的新生儿AF，可通过食道超速起搏或同步电复律来恢复窦性心律。新生儿AF很少复发，很少需要长期治疗，但难治性AF是新生儿期重要疾病，可用地高辛和普萘洛尔等药物维持治疗［15］。

3 VT

胎儿VT 时超声心动图显示小于200 次/分的持续性心动过速，心室率高于心房率，房室分离。新生儿VT 是心室率大于或等于120 次/分，或比正常窦性心率快25%，连续3 个以上室性期前收缩，宽QRS波群和房室分离。心室率小于120 次/分，是加速心室率。3 个或3 个以上持续时间<30 s 的连续性室速是非持续性室速。罕见婴儿VT。心室夺获或室性融合波是VT的诊断标志，心电图特征性表现为QRS增宽、束支传导阻滞和房室分离。VT需要与婴儿期其他宽QRS 心动过速鉴别，如SVT/AF 伴束支传导阻滞和SVT 伴经旁路顺行传导。小儿宽QRS 心动过速应假定为VT进行处理。

胎儿或新生儿VT 病因包括病毒性和抗-Ro 抗体介导的心肌炎、心脏肿瘤、结构性心脏病、遗传性心肌病、电解质紊乱、无诱因围产期 VT［16］。VT 的治疗和预后取决于发病机制和对血流动力学影响。对心室率大于200次/分的胎儿VT，孕妇需短期静脉使用镁作为胎儿 VT 治疗的一线药物［17］。VT 的治疗方法包括静脉注射利多卡因、口服β 受体阻滞剂和美西律，非LQTS 的VT 患儿可应用胺碘酮、氟卡胺或索他洛尔。从不同束支传导阻滞的QRS 波形可以确定VT 不同起源的部位：右心室流出道VT 呈左束支阻滞QRS 波形和特发性束支VT 呈右束支阻滞型QRS波形。特发性分支性VT的治疗首选维拉帕米；对于右室流出道 VT 的治疗首选 β 受体阻滞剂［18］。血流动力学不稳定的室速予直流电复律；血流动力学稳定的VT患儿，静脉注射利多卡因。

4 完全性房室传导阻滞（CAVB）

CAVB 约占胎儿心律失常的40%，心房脉冲完全不能传向心室，典型的CAVB 胎儿超声心动图显示存在规律的正常心房节律和频率，但心室以40～80 次/分的速度独立跳动。CAVB 导致房室活动分离，P 波与QRS 波复合波之间没有关系，心室逸搏节律可发生在从房室结到浦肯野系统任何地方，窄的QRS 波提示心室逸搏节律来自交界区。约59%先天性CAVB 胎儿与结构性心脏病有关，其中最重要的是左心房异构症，一种宫内死亡风险很高的疾病，90%心脏结构正常的CAVB 患儿的母亲患有结缔组织疾病（系统性红斑狼疮），抗-Ro 抗体经胎盘传给胎儿损害胎儿的房室结［19］。孕妇中约2%的人群抗-Ro 抗体阳性，其中1%～5%人群所孕育的胎儿具有以下疾病：先天性CAVB、窦性心动过缓、心肌炎、心内膜纤维弹变性和/或扩张型心肌病［20］。在先天性CAVB 病例中，只有10%被认为是特发性心脏传导阻滞［21］。胎儿孤立的先天性CAVB 通常可以耐受，严重时会导致胎儿低心排血量、水肿和死亡，围产儿死亡与胎儿水肿、心内膜纤维成形术、心肌炎和小于50～55 次/分的心动过缓相关［22］。及时识别 CAVB 有利于胎儿、新生儿或较大儿童的治疗和预后［21］。

孤立的先天性CAVB 无产前治疗指征的共识［2］。地塞米松、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、β 肾上腺素能药物和出生后安装起搏器已被用于预防或治疗严重免疫介导的心肌炎症，从而增加心输出量和提高存活率［23］。加拿大多伦多SICKKIDS 病童医院治疗免疫介导的心脏疾病采取如下方法［24］：确诊胎儿患有先天性CAVB，每天给予孕母地塞米松8 mg 2周，2周后改为每天4 mg至胎龄28周，胎龄28周以后改为每天2 mg 直到分娩；如果监测到心内膜纤维弹性变性和心室功能不全的迹象，则给予孕母加用静脉输注IVIG（每2～3周1 g/kg）；特发性孤立性CAVB（与母体抗反转录抗体无关）不使用抗炎药物进行治疗；如平均胎心率小于50 次/分应用经过胎盘的沙丁胺醇（通常每天口服3次，每次10 mg）和在出生后输注异丙肾上腺素来维持足够的心室输出量，直到新生儿植入永久性起搏器［2］。美国心脏病学会/美国心脏病学会指南建议，只要有下列指征就可以对CAVB 儿童安装永久性起搏器［25］：症状性心动过缓、心室功能不全或低心排血量；广泛复杂的QRS 逸搏节律；心室率小于55 次/分或心室率小于70 次/分的先天性心脏病婴儿。多数先天性CAVB患者在儿童期，尤其在生后第1 个月（即新生儿期）需要安装永久起搏器［25］。

加拿大多伦多SICKKIDS 病童医院的先天性CAVB 新生儿的存活率为 95%［2］，与以前报道的未经治疗的患者相比有所提高［21-22，26］。CAVB 治疗相关的不良事件包括胎儿生长受限、羊水过少和孕母情绪/行为改变，以及常规使用高剂量类固醇所致的不良事件［22］。但是产前类固醇慢性治疗对患儿学龄期的神经认知功能没有明显影响［27］。

5 遗传性心律失常

心脏通道病表现为与编码心脏关键离子通道的基因突变的心律失常，包括LQTS、短QT 综合征（SQTS）、儿茶酚胺敏感性多形性VT（CPVT）等。

5.1 LQTS LQTS 是一种由心室复极相关的离子通道基因突变引起的通道病，表现为晕厥和心源性猝死，心电图特征是多形VT 或尖端扭转性心动过速［27］。约75%的临床诊断明确的LQTS 患者有以下三个基因突变：KCNQ1（LQT1）、KCNH2（LQT2）、SCN5A（LQT3）。迄今为止，在 14 个 LQTS 易感性基因中已鉴定出600 多个基因突变［28］。在新生儿期，先天性LQTS 通常诊断为QT 延长合并窦性心动过缓或 2：1 房室传导阻滞［29］。有家族性猝死史、耐药或应用全剂量β受体阻滞剂仍复发性晕厥的先天性LQTS患者，建议安装心脏转复除颤器（ICD）［26］。

5.2 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） CPVT临床表现上与LQTS 相似，但恶性程度远高于隐匿性LQTS，有青少年猝死家族史，就诊年龄从婴儿期到40 岁不等。其发病机制为运动或异丙肾上腺素诱发的室性心律失常，部分双向室速，表现为运动或应激性晕厥或猝死。β 受体阻滞剂是症状性CPVT患者的首选治疗方法［30］。

5.3 SQTS SQTS 表现为猝死、晕厥、心悸和阵发性房性颤动。猝死发生于生后3个月至70岁。特征性心电图表现为QT 间期短（QTc≤330 ms），T 波高尖而对称。大多数病人有潜在的心室颤动。需ICD 植入。普罗帕酮、奎尼丁、多非利特或索他洛尔等抗心律失常治疗可降低心室颤动的风险［31］。

综上所述，新生儿期有症状的心律失常是非良性的，预后差，包括SVT、VT、房室传导异常和遗传性心律失常如LQTS 等，其预后取决于早期诊断和及时治疗。AVRT 是胎儿和新生儿最常见的室上性心动过速类型，抗心律失常药物治疗可有效控制，并持续应用12 个月防止复发。完全性房室传导阻滞是胎儿持续性心率减慢的最常见的原因，大多数先天性完全性房室传导阻滞患儿需要出生后安装心室起搏。需要应关注遗传性心律失常在新生儿期的表现。