基于FibroScan评价热敏灸治疗非酒精性脂肪性肝病的临床疗效

杨 杨，叶雁影，麦映红，李 悦，叶楚桥，田 宁

（广东省中西医结合医院，广东 佛山 528000）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗、遗传密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变和酒精性肝病相似，但患者并无过量饮酒史。目前人们普遍对NAFLD的关注度不高，但近年来NAFLD 的发病率在逐步攀升，已成为了发达地区的常见病，且常常合并肥胖及血脂异常的问题，当患者感觉肝脏局部不适时，往往肝脏脂肪变程度已经较为严重，或发生脂肪性肝炎，如置之不理，则会影响肝功能，甚至进展成肝硬化，除了累及肝脏，还会增加代谢性疾病、心脑血管病的风险，如高脂血症，糖尿病，斑块形成导致心肌梗死、中风等，可以预见的是，NAFLD 在未来必将成为一个严重的健康问题。目前医疗已经从以“疾病”为中心转化成以“健康”为中心，为了响应健康中国的号召，做好健康管理及治未病工作，寻找早期干预NAFLD 的有效方法意义重大。现代医学在NAFLD 的防治上尚无理想的方法，药物治疗虽然有一定疗效，但接受度低；通过减肥减重亦可以减少肝脏脂肪沉积及改善脂肪肝程度，然而需要减重较多才可以使肝细胞内脂肪减少甚至减轻炎性坏死程度［1］，对于工作繁忙的现代人无疑难度较大。研究表明，灸法对肥胖、血脂异常、代谢综合征的治疗有显著疗效［2-10］，这些疾病与NAFLD 有着类似的病理机制，如胰岛素抵抗（IR）、脂质氧化及代谢紊乱等，而热敏灸因其激发经气感传从而产生的“小刺激大反应”效应，发挥了优于普通灸法的功效。本研究采用热敏灸治疗NAFLD，并以FibroScan（肝脏弹性测量技术）作为主要手段定量评价治疗组和对照组治疗前后及随访3 个月时的CAP（脂肪受控衰减参数）值和LSM（肝脏硬度）值的差异性，并观察血脂、体重、腹围、身体质量指数的差异情况，评价其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究病例均来源于广东省中西医结合医院（佛山市南海区中医院）门诊或住院患者及志愿者。本研究通过了医院伦理委员会审查，在2018年5 月至2019 年11 月间共收集符合纳入标准的合格病例80例，根据招募或就诊顺序将受试者随机分成治疗组和对照组，每组40 例，其中治疗组脱落2 例，失访1 例，对照组失访2 例。两组患者年龄、中医证型、脂肪肝等级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较 （例）

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参考《实用内科学》（第14 版）中关于非酒精性脂肪性肝病的诊断标准［11］：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周（女性＜70 g/周）；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝脏组织学表现符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；④肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释。以上符合①②③三条或者符合①②④三条，即可诊断为NAFLD。

1.2.2中医辨证分型标准 参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》［12］并结合临床制定如下标准。

（1）肝郁脾虚证 主症：①胁肋胀闷；②抑郁不舒；③倦怠乏力；④腹痛欲泻。次症：①腹胀不适；②食欲不振；③恶心欲吐；④时欲太息。舌脉象：舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。具备主症2 项和次症1～2项，结合舌脉象即可诊断。

（2）痰湿内阻证 主症：①体态肥胖；②右胁不适或胀闷；③周身困重；④大便黏滞不爽。次症：①脘腹胀满；②倦怠无力；③食欲不振；④头晕恶心。舌脉象：舌质淡，舌苔白腻，脉沉滑。具备主症2 项和次症1～2 项，结合舌脉象即可诊断。

1.2.3纳入标准 ①年龄16～60岁；②符合西医诊断标准，并符合中医辨证分型标准中的肝郁脾虚证或痰湿内阻证；③能出现热敏化现象；④签署知情同意书。

1.2.4排除标准 ①合并糖尿病及其他心、肝、肾等脏器慢性疾病等；②因其他疾病需长期服用药物者；③已进展至肝硬化期者；④在入组前1 个月内曾服用二甲双胍及调脂、保肝药物者；⑤孕妇、哺乳期妇女；⑥情志异常、无法清楚表述灸感者；⑦正在参与其他临床研究或接受其他外治疗法者。

1.2.5剔除或脱落标准 ①治疗过程中突发妊娠或脑血管意外等情况；②依从性差不能配合治疗者；③未接受治疗或中途要求退出者。

1.3治疗方法 对照组在入组后予健康宣教。健康宣教具体包括：采用以优质蛋白质、少油、少添加糖、丰富的新鲜蔬菜水果为主的饮食方式；坚持少坐、多动，每周至少进行3 次有氧运动。治疗组在对照组的基础上予热敏灸治疗。①艾条：我院采购的普通清艾条（江苏康美制药有限公司，国药准字Z32020253，直径1.9～2.1 cm，长20～21 cm）；②选穴区：肝区、双侧肝俞穴、双侧三阴交穴，三者交替取穴；③施灸：手持两根艾条，在穴区及其附近先以回旋灸温暖局部皮肤，为感传打基础，继以雀啄灸激发经气感传，出现热敏灸感后，以手持悬灸方式维持灸感，期间注意与患者沟通交流，询问患者感觉，每周3 次，每次至少30 min，共治疗12周。

1.4观察指标及评定标准 观察两组患者治疗前、治疗后、随访时（治疗结束后3个月）的体重、身体质量指数（BMI）、腹围的变化，进行FibroScan 检测，记录CAP值、LSM值的变化。FibroScan检测方法：参照FibroScan用户手册，受试者取仰卧位，腹部放松，双腿自然伸直，双脚交叉叠放，右臂上举或放在脑后以尽量拉开肋间隙，探头定位在右侧腋前线至腋中线，根据患者的体型选择第7、第8 或第9 肋间，注意探头要与皮肤垂直，连续成功检测10 次，取中位数作为最终结果。进行血脂检测，记录总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平的变化。

1.4.1脂肪肝程度分级标准 参照FibroScan厂家（法国Echosens 公司）提供的临界值［13-14］制定脂肪肝程度分级。①无脂肪肝：CAP 值＜238 dB/m（提示脂肪变＜11%）；②轻度：CAP 值239～259 dB/m（提示脂肪变11%～34%）；③中度：CAP 值260～292 dB/m（提示脂肪变34%～67%）；④重度：CAP值≥293 dB/m（提示脂肪变≥67%）。

1.4.2疗效评定标准 参照文献［13-14］拟定。治愈：CAP值达到238 dB/m 以下；有效：脂肪肝评级下降或复查CAP 值下降至少21 dB/m；无效：未达有效标准的为无效。

1.5统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本方差分析或非参数方差分析；组内比较采用重复测量数据方差分析，疗效评价采用等级资料的非参数检验。

2 结 果

75 例患者均按计划完成治疗，期间未发生晕灸、烫伤等不良反应。脱落患者未纳入统计。

2.1两组疗效比较 治疗后治疗组总有效率为75.68%，高于对照组的21.05%（P＜0.05）；随访3 个月时治疗组总有效率为70.27%，高于对照组的5.26%（P＜0.05）；组内比较，经Wilcoxon 符号秩和检验，治疗组疗效差异无显著性（P＞0.05），对照组随访时疗效低于治疗后疗效（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较 （例）

2.2两组脂肪肝程度比较 两组脂肪肝程度比较，组内比较，治疗组治疗后、随访时和治疗前比较均有显著性差异（P＜0.05），对照组治疗前分别与治疗后、随访时比较差异无显著性（P＞0.05），对照组治疗后与随访时比较有显著性差异（P＜0.05）；组间比较，治疗组治疗后、随访时与对照组比较均有显著性差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组脂肪肝程度比较 （例）

2.3两组FibroScan 检测指标情况 两组治疗前CAP值及LSM 值差异无显著性（P＞0.05）；组内比较，治疗组CAP 值及LSM 值不同时间点间差异均有显著性（均P＜0.05），对照组不同时间点间差异均无显著性（均P＞0.05）；组间比较，治疗组治疗后、随访时两项指标与对照组同时间点比较均有显著性差异（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后、随访时CAP值及LSM值比较 （±s）

表4 两组治疗前后、随访时CAP值及LSM值比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗后比较，②P＜0.05；与对照组同时间点比较，③P＜0.05

组 别治疗组对照组n 37 38时间治疗前治疗后随访治疗前治疗后随访CAP值（dB/m）289.54±27.22 256.59±25.46①③257.84±27.22②③292.05±34.18 291.53±35.33 294.26±29.57 LSM（kPa）5.18±0.83 4.60±0.57①③4.79±0.60②③5.30±0.86 5.47±1.07 5.42±0.80

2.4两组血脂变化情况 两组治疗前TC 及TG 差异无显著性（P＞0.05）；组内比较，治疗组TC及TG水平不同时间点间差异均有显著性（均P＜0.05），对照组不同时间点间差异均无显著性（均P＞0.05）；组间比较，治疗组TC 水平治疗后、随访时与对照组比较均无显著性差异（均P＞0.05），治疗组随访时TG水平与对照组比较有显著性差异（P＜0.05），而治疗后与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后、随访时TC及TG水平比较 （±s）

表5 两组治疗前后、随访时TC及TG水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗后比较，②P＜0.05；与对照组同时间点比较，③P＜0.05

组 别治疗组对照组n 37 38时间治疗前治疗后随访治疗前治疗后随访TC 5.63±0.73 5.22±0.94①5.45±0.78②5.27±0.85 5.26±0.89 5.25±0.83 TG 1.89±0.97 1.64±0.82①1.64±0.98②③1.94±0.92 1.95±0.95 2.12±1.08

2.5两组体重、腹围及BMI 变化情况 两组治疗前体重、腹围及BMI 差异均无显著性（P＞0.05）；组内比较，治疗组体重、腹围及BMI 不同时间点间差异均有显著性（均P＜0.05），对照组不同时间点间差异均无显著性（均P＞0.05）；组间比较，治疗组治疗后、随访时体重及BMI 与对照组比较均有显著性差异（均P＜0.05），而治疗组治疗后、随访3 个月腹围与对照组比较则无显著性差异（P＞0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后及随访时体重、腹围及BMI比较 （±s）

表6 两组治疗前后及随访时体重、腹围及BMI比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗后比较，②P＜0.05；与对照组同时间点比较，③P＜0.05

组 别治疗组对照组n 37 38时间治疗前治疗后随访治疗前治疗后随访体重（kg）70.88±11.01 69.23±10.57①③69.11±10.63②③75.03±11.86 74.96±11.94 75.26±11.96腹围（cm）91.45±8.99 89.32±8.76①89.09±8.70②92.84±9.18 92.25±9.09 92.38±9.00 BMI 25.73±2.47 25.14±2.42①③25.09±3.02②③26.54±3.33 26.52±3.39 26.63±3.37

3 讨 论

脂肪肝是现代医学的病名，古代医学著作中“肥气”“痰浊”的描述与单纯性脂肪肝较为符合，而“胁痛”“肝积”则与脂肪性肝炎较为相符。无论是古代医家的认识，还是今人的学术观点，都认为脂肪肝的成因离不开三个原因，一是多食肥甘厚味，饮食失调且运动不足导致脾胃运化失司，二是情志失调导致肝失疏泄，三是脾肾亏虚，藏精气化功能失调，此三者可单独成因，亦可混合成因甚至互相影响，最终导致膏脂痰浊、气血津液阻滞于肝经脉络［15］。脂肪肝病位在肝、脾、肾，病理因素为痰、湿、瘀、虚，诱因为情志及饮食失调。肝主疏泄，性调达，既能促进脾胃运化，亦能调畅气机，使体内气血津液正常输布及代谢，若情志受激，肝气疏泄功能失常，则脾胃运化受碍，气血津液代谢失调，生痰化饮，导致痰浊瘀滞；脾主运化，饮食失调或肝气乘脾令脾失健运，则必然导致痰浊生成；肾藏真阴寓元阳，肾气主司水液代谢，如肾精不足，肾气亏耗，藏精及气化功能失调，津液停滞，清浊不分、膏脂痰饮浊气聚于肝脏则为“肝积”“肥气”，浊气入血，则体现为甘油三酯和胆固醇升高，另外，肾精不足，水不涵木，肝木失养，肝阴愈亏，以致灼津成痰，痰浊更加瘀滞于肝脉令脂肪肝加重。

艾灸疗法通过艾热作用刺激人体穴位，起到祛风散寒化湿、消痞散结、扶阳固脱的作用，以达到调理阴阳、治病防病的目的。不同于普通艾灸通过艾热及穴位效应产生疗效的原理，热敏灸除了艾热效应外，还通过激发经气感传，甚至气至病所，产生“小刺激大反应”的效应，获得更优的临床疗效，在诸多研究中都已被证实［16-19］。笔者认为，热敏灸治病的本质便是通过调动各经络腧穴的精气及人体自身能量来达到调和人体阴阳气血平衡。

依据本病的病位及肝脾肾失调的病因病机，本研究选择了肝区、肝俞穴及三阴交施灸。在肝区寻找热敏点施灸，一来可激发热敏灸感，令灸热直达肝脏处，经笔者观察，在肝区的施灸过程中，治疗组很多患者都会反映有热感传至肝脏内部、甚至产生胀感、虫行感或者痒感，这便是热敏灸趋向病所的特点，正所谓“灸之要，气至而有效”，感传越强烈，疗效也越好；二来肝区是肝经和胆经所过区域，离穴不离经，在肝区施灸，肝经和胆经局部受艾热刺激，同样能起到调畅气机、升阳解郁散结的作用；另外，据笔者观察，章门穴是肝区的热敏高发穴，患者普遍反映在章门穴施灸时，能产生明显且持续的透热感，直达肝脏内部，直至治疗结束。章门穴属肝经，亦是脾的募穴，所谓脏会章门，募治腑病，该穴不仅与肝脾关系密切，还能将五脏之经气及气血汇聚于此，再将气血精微通达于五脏，以疗五脏之疾。肝俞穴，肝脏之气输注于此，不仅可治肝脏疾病，亦能治疗与肝脏、肝经有关的其他部位的病变，有疏肝理气、活血解郁止痛的功效，在本研究的治疗组中，所有患者都能在肝俞穴产生热敏灸感，常表现为透热感或扩热感，在部分患者身上可出现“直达病所”的现象，表现为热感由肝俞斜向透入肝脏内部。三阴交“入腹属脾络胃”，是肝脾肾三经的交会穴，主治消化系疾病和生殖系疾病，凡是与肝脾肾三脏及三经相关的疾病都可以取此穴进行治疗，能起到健脾祛湿、滋养肝肾、活血散瘀的功效，根据脂肪肝的病位及病因病机，可以认为三阴交穴乃是脂肪肝的治本之穴。然而笔者发现，大多数患者的三阴交穴甚少能产生明显的灸感，只有少数经络敏感的患者能产生沿着脾经一直往上传至大腿根部的稳定且强烈的循经感传。

在非酒精性脂肪性肝病的诊断和评估方法中，虽然肝脏活检为金标准，但由于它是一种创伤性检查，患者难以接受，临床上难以推广应用；MRI 及CT 检查也可以作为一种评估手段，但价格昂贵，不适宜用于体检或大范围普查，具有明显的局限性。因此目前临床上多采用肝脏彩超进行诊断及评估，然而肝脏彩超需要检测者进行主观判断，且肝脏脂肪变超过30%才能被肉眼甄别出。相较于临床传统检查方法，FibroScan是一种已经相对成熟的评估脂肪肝和肝纤维化程度的新技术，具有安全、快速、准确、易操作等优点，能够定量评估肝脂肪变及肝纤维化的程度，敏感性比彩超高，肝脏脂肪变10%以上就能被检测出来［20］。

本研究以热敏灸配合健康宣教治疗NAFLD，以单纯健康宣教为对照。经过12周治疗后，治疗组有效率高达75.68%，体重、BMI、CAP 值及LSM 值均较治疗前明显下降，效果亦明显优于对照组，表明经热敏灸治疗后，有一定的减肥作用，且患者的脂肪变程度能得到明显的逆转，能降低脂肪肝患者的肝脏硬度值，减轻肝纤维化的程度，延缓脂肪肝的病情进展，而对照组的单纯健康宣教则收效甚微。而在血脂指标的改善方面，治疗组的总胆固醇及甘油三酯均较治疗前有所改善，虽然组间比较差异不大，但热敏灸也显示出优势，结合既往的文献资料，我们仍认为热敏灸维持血脂稳定方面具有一定效果，且效果优于单纯健康宣教。在随访3个月时，虽不如治疗刚结束时的效果，但热敏灸仍能保持良好的疗效（70.27%），与此同时，对照组在脱离了健康宣教后，疗效简直微乎其微（5.26%），证明热敏灸治疗NAFLD 效果稳定、不易反弹。健康宣教虽有一定疗效（21.05%），但据本研究的观察，对照组随访3 个月的体重、BMI、CAP 值、LSM 值及TG 平均水平较治疗前有所升高，差异虽无显著性，但这提示了如果不持续进行健康宣教，由于人们的惯性和惰性，效果往往会不增反减，因此，建立健康档案、进行长期稳定的健康管理是有现实意义的。总体而言，本研究认为，采用热敏灸配合健康宣教防治NAFLD有明显疗效，能有效减轻肝脏脂肪变程度、延缓甚至逆转肝纤维化、改善血脂代谢，并可降低BMI 指数，是一种治疗NAFLD安全又有效的方法［20］，值得推广。