加用和胃镇逆汤治疗胆汁反流性胃炎寒热错杂证临床观察

陈勇华，李英荃，张 财，覃晓文，黄昕红

（来宾市人民医院，广西 来宾 546100）

胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由于胆汁反流形成化学刺激引起的胃黏膜慢性炎症，是消化科常见病，属于慢性胃炎的一种，又称碱性反流性胃炎［1］。本病临床表现无明显特异性，部分患者表现为腹痛、腹胀、烧心、胸痛等，故存在一定的误诊率。现阶段，胆汁反流性胃炎的病因及发病机制尚未完全明确，分为原发性和继发性，幽门、十二指肠协调运动失调所致十二指肠液反流多认为是原发性，继发性多见于术后患者［2］。目前临床上治疗要点为中和胆酸、保护黏膜、促进胃肠动力、抑制胃酸分泌、外科手术等。由于胆汁反流性胃炎治疗的时间较长，患者的依从性较差，故大大降低了治愈率，同时复发率逐年上升，故中医药越来越多地被应用于此病的治疗，效果显著。本研究通过观察及比较患者临床症状、胃内24 h 胆汁变化来评价和胃镇逆汤对寒热错杂证胆汁反流性胃炎患者的疗效，进一步探讨中医药在BRG 治疗中的作用，为临床医生提供更多诊治思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 所有病例均为2018 年3 月至2019 年12 月期间在我院门诊就诊的患者。治疗组和对照组的病患采用随机数字表法进行分配，每组36例。治疗组男16 例，女20 例，年龄18～65（51.17±7.51）岁，病程2～4（3.12±1.31）年；对照组男16 例，女20 例，年龄19～64（51.00±7.14）岁，病程2～4（3.57±1.55）年。经统计学检验，两组病例性别构成比、病程、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照中华医学会消化病学分会2017 年发布的《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》［3］。具体如下：①患者可出现慢性上腹痛、饱胀不适、呕吐苦水等；②胃镜下可见充血性黏膜红斑，或散在出血点及糜烂灶，黏膜肿胀，胆汁附着。

1.2.2中医证候诊断标准 参照《中国慢性胃炎共识意见（2017，上海）》［3］及《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］，具体如下。主症：①胃胀或疼痛；②反酸；③胃纳减退；④口干口苦；⑤肢冷、大便烂。次症：①嗳气；②胃中灼热。舌脉：舌淡，苔薄白，脉弦数。证型确定：具备主症2项和次症1～2项，即可诊断为胆汁反流性胃炎寒热错杂证。

1.3纳入标准 ①符合西医诊断标准和中医证候诊断标准；②性别不限，年龄在18～65 岁；③能接受中药治疗；④有自主行为能力，对治疗方案理解并知情同意，自愿参加并配合研究进行。

1.4排除标准 ①同时存在严重消化系统疾病，如萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌等；②合并有精神疾病以及心、脑、肾等严重疾病。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 对照组口服泮托拉唑钠肠溶胶囊（杭州中美华东制药有限公司生产，国药准字H20010032），每次40 mg，每日1次，餐前服。

1.5.2治疗组 予口服自拟中药和胃镇逆汤煎剂和泮托拉唑钠肠溶胶囊治疗。和胃镇逆汤方剂组成：制半夏15 g，黄芩9 g，黄连3 g，旋覆花12 g，红枣10 g，代赭石10 g，干姜9 g，党参12 g，生姜3 g，炙甘草6 g。单味中药均为中药免煎配方颗粒（广东一方制药有限公司生产，国药准字H20031110），每日1 剂，分2 次温开水冲服。泮托拉唑钠肠溶胶囊用法用量同对照组。

两组患者治疗期间不得服用其他影响结果的药物，禁食生冷、辛辣刺激食物，保持情绪稳定，疗程均为2个月。

1.6观察指标 ①两组临床总疗效。②两组治疗前后中医证候评分。③采用动态反流胆汁监测仪检测患者24 h 胆汁反流情况，包括反流总次数、反流时间超过5 min 的次数、单次最长反流时间。④治疗期间两组出现的不良反应。

1.7疗效评定标准

1.7.1综合疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］、《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2011 年，天津）》［5］拟定。痊愈：症状消失，胃镜下无胆汁反流，黏膜无充血性红斑，无附着黏液，无出血、糜烂。显效：症状基本消失，胃镜下黏膜充血斑、糜烂、出血基本消失，胆汁反流情况明显改善。有效：症状稍有改善，胃镜下黏膜局部有充血红斑，少见出血、糜烂灶，胆汁反流情况有轻微改善。无效：症状无缓解甚至加重，胃镜下黏膜充血水肿明显，可见较多出血、糜烂灶，胆汁反流无改善甚至加重。

1.7.2中医症状积分标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］，对患者治疗前后各项症状（胃脘疼痛、饱胀感、灼热感、嗳气、反酸）进行评分。根据患者的症状严重程度进行记分：无症状记0分；症状轻微为1分，日常生活不受影响；症状较重且轻微影响到患者的日常生活记2分；症状严重，无法进行正常日常生活记3分。

1.7.3胆汁反流情况的测定 所有患者均予床旁心电监护，观察生命体征变化。操作前禁食禁饮6 h，使用利多卡因喷雾进行鼻部麻醉，插管深度达到下食管括约肌5 cm 的位置，固定后连接24 h 胆汁检测仪（瑞典Metronic Synectics 公司生产）开始检测。

1.8胃镜检查方法 两组患者分别于治疗前后行无痛胃镜检查，操作者均为同一人，为资深消化科医师，重点观察患者胃黏膜病变情况及胆汁反流情况，注意记录操作过程中或麻醉过程中出现的不良反应。

1.9统计分析 使用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用t检验，计数资料以率表示，使用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗组总有效率为94.4%；对照组总有效率为77.8%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

2.2两组中医症状积分比较 两组患者治疗前各项症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗组及对照组治疗后各项症状均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后比较，治疗组在胃脘疼痛、反酸、嗳气、饱胀感、灼热感方面改善均较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组中医症状积分比较 （分，±s）

表2 两组中医症状积分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 36 36时间治疗前治疗后治疗前治疗后胃脘疼痛3.17±1.52 0.50±0.14①②3.56±1.59 1.33±0.55①饱胀感2.72±1.03 0.28±0.08①②2.89±1.55 0.89±0.09①灼热感2.28±0.94 0.17±0.06①②2.11±0.79 0.72±0.16①嗳气1.67±0.69 0.28±0.05①②2.17±1.09 0.78±0.08①反酸1.61±1.07 0.17±0.06①②2.11±0.19 0.67±0.05①

2.3两组治疗后胃内24 h 胆汁反流情况比较 疗程结束后治疗组患者24 h 内胆汁反流次数、最长反流时间、反流超过5 min次数少于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表3。

表3 两组治疗后胃内24 h胆汁反流情况比较 （±s）

表3 两组治疗后胃内24 h胆汁反流情况比较 （±s）

注：与对照组比较，①P＜0.05

组 别治疗组对照组n 36 36反流次数（次）35.33±3.88①45.44±7.60最长反流时间（min）34.08±4.58①51.58±6.95反流超过5 min次数（次）4.03±1.52①10.00±1.90

2.4不良反应 两组患者出现的不良反应较轻微，症状均短暂出现后自行消失，两组不良反应率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗过程中均无患者退出。详见表4。

表4 两组不良反应发生率比较 ［例（%）］

3 讨 论

BRG 是消化系统常见疾病，临床上将出现于非手术胃的BRG 称作原发性胆汁反流性胃炎（primary bile reflux gastriti，PBRG），将出现于胃幽门手术后大量胆汁反流诱发的胃炎称作继发性胆汁反流性胃炎（secondary bile reflux gastritis，SBRG）［6］。BRG 约占慢性胃炎的22.6%［7］。BRG 患者常以腹痛、腹胀、反酸、嗳气、烧心为主，病情顽固，易反复发作，严重影响患者生活质量，并造成较大的经济负担。

迄今为止胆汁反流性胃炎的病因和发病机制仍未完全明确，郑忠法等［8］认为Hp感染是引起胆汁反流性胃炎的致病因素之一。章小平等［9］指出BRG 的产生多与胃肠动力功能紊乱、支配胃肠的植物神经功能失调、胆道疾患导致胆汁分泌或排泄异常有关，其中幽门螺杆菌感染不容忽视。张举垚等［10］认为精神心理因素可能是PBRG发病原因并可能在发病机制中发挥着一定作用。随着临床研究的不断深入，目前认为BRG 临床发病机制主要为胆汁分泌或排出障碍导致大量胆汁通过十二指肠乳头排入胃内，由于胆汁含有较多的消化酶，形成一种化学性刺激，对胃黏膜刺激损伤严重，导致患者出现相关临床症状［11］。

BRG 在中医并无特定病名，可参考“胆瘅”“吞酸”“吐酸”“痞满”、“胃脘痛”等进行辨证论治。《医林绳墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也。”《寿世保元》曰：“饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸。”《证治汇补》曰：“吞酸为中气不舒，痰涎郁滞，须先用开发疏畅之品。”故本病的病位在胃，并与脾肝肾密切相关。寒、热共同侵袭为寒热错杂证BRG 主要病机，故治疗上应将辛温除寒、疏胃泻火作为治疗原则［12］。目前研究表明中医药在治疗BRG 方面具有明显优势［13-16］。

和胃镇逆汤的组方思路来源于经方半夏泻心汤和旋覆代赭石汤，两方均为汉代医圣张仲景创立，首见于《伤寒论》。方中半夏为胃病止吐常用药，既能燥湿化痰，又擅长降逆以和胃，还可辛散消痞，旋覆花性温，治痰浊中阻、胃气上逆之嗳气、呕吐，二者共为君药；代赭石重镇降逆，善于降胃气，与旋覆花等降逆止呕之品同用可加强君药降上逆之胃气，是为臣药；黄连、黄芩入胃、胆经，苦寒清热，两者合用泻火解毒，干姜辛热归脾胃经，功善温中逐寒，为温暖中焦之要药，三药辛开苦降、清胃温脾、寒热并调；党参、红枣、生姜、炙甘草均为补益脾胃药物，共用以补中益气，防温燥过度、津液不足导致的脾胃虚弱。诸药合用既能调节BRG之“脾胃失和、胃气上逆”，又兼顾疏肝理气、寒热并调，切合BRG的病机，故收良效。

本研究显示，和胃镇逆汤联合泮托拉唑钠肠溶胶囊治疗BRG 寒热错杂证患者的临床疗效优于单用泮托拉唑钠肠溶胶囊，且疗程结束后治疗组24 h 内胆汁反流次数、反流超过5 min 的次数以及最长反流时间均少于对照组，说明和胃镇逆汤联合泮托拉唑钠治疗方案可明显改善BRG 患者的反流情况。综上，在常规西药治疗基础上，联合和胃镇逆汤能够显著改善患者临床症状，临床疗效优于西药治疗，疗效确切且安全，值得推广应用。