儿童桡骨颈骨折诊疗新进展

赵万钰,杜晓杰（天津市儿童医院,天津 300000）

儿童桡骨颈骨折占肘部骨折的5%，约占儿童所有骨折的1%[1]。骨折常发生在4-14岁的儿童，这是因为桡骨头从5岁开始骨化，骨骺闭合的年龄，女性为14岁，男性为17岁。由于儿童桡骨颈解剖、生长发育等均有别于成人，文献中治疗方法的选择依然争议较多，但对于其治疗方法的中长期随访越来越多，同时近年来关于并发症的研究有了新进展，详述如下。

1 损伤机制

直接跌落是最常见的损伤机制。表现为跌倒时手掌着地，前臂旋前，肘关节伸直。机械力传导，桡骨头的外侧和肱骨小头撞击，产生骨折，因此骨折块常向下或外下移位。通常这类损伤为运动损伤，比如滑板类运动、足球运动等。随着冬季运动项目（滑雪）和高端运动项目（马术）的低龄化，桡骨颈骨折发生率较以前增加。Claire Bastard[2]发现儿童骑马事故后桡骨颈骨折较其他运动引起的骨折严重，手术切开复位的几率明显增加。对于儿童，由于骨骺板未闭合，骨折线常常通过骨骺，形成Salter-Harris I型或Ⅱ型骺损伤。

桡骨颈骨折常常合并肘部的其他损伤，包括尺骨鹰嘴骨折、尺骨近端骨折、肱骨髁上骨折、肱骨内、外髁骨折，内侧副韧带断裂伴随肘关节脱位也不少见。Jin Li[3]等近期回顾研究了7个儿科创伤中心的前臂骨折患者病历，筛查出同侧尺骨鹰嘴伴桡骨颈骨折患者并随访至少24个月。首次对这种类型损伤进行了标准化描述，并简化了分类，为预测中期治疗结果和选择治疗方案提供了方法。

2 骨折分型

桡骨颈骨折的分型是根据桡骨头的成角和移位作为参考的。目前对儿童桡骨颈骨折移位的分型较多，应用最广泛的为Judet分型[4]和O'Brien分型[5]。Judet分型：Ⅰ型：骨折成角0°，无水平移位；Ⅱ型：骨折端成角小于30°，移位小于横径的1/2；Ⅲ型：骨折端成角30°-60°，移位大于横径的1/2；Ⅳ型，成角60°-90°，完全移位。O'Brien分型：Ⅰ型：倾斜小于30°为轻度移位；Ⅱ型：30°-60°为中度移位；Ⅲ型：倾斜大于60°为重度移位。有些学者把成角和移位程度相结合，更易于指导治疗和判断预后。

3 骨折治疗

大多数学者认为，桡骨颈骨折在治疗时可接受的成角范围为成角＜30°，移位小于2mm。这是基于儿童骨折移位成角可以通过自我塑性而矫正，而且受伤年龄越小，骨折移位的重塑能力越大。而骨折成角大于60°，则是在任何年龄都不可接受的。至于成角范围在30°-60°，多大成角能自我矫正，一直存有争议。

3.1 非手术治疗 正如上面所提到的，桡骨颈骨折成角＜30°，不需要复位和手术治疗，石膏固定3-4周，随后去除石膏后进行康复锻炼。对于成角范围在30°-60°的骨折，可先行尝试闭合复位石膏外固定。一般复位方法是以牵引和对抗牵引开始，前臂伸直位，患肢旋转，尽可能纠正侧方移位，然后内翻肘关节，骨折近端则通过拇指推挤复位。最后予以石膏外固定。但是有限的几次尝试后如果还不能复位成功，就应该手术复位，因为反复多次的闭合复位可能加重损伤导致关节僵硬[6]。

Justin Kong[7]等回顾分析了70例桡骨颈骨折患者，分析了急诊科闭合复位失败的因素，伤后24小时才到急诊科复位是重要的危险因素，只有1/14的伤后24小时就诊病人取得成功的闭合复位，其次Judet Ⅳ分型、骨折角度为60°的患者中，没有患者获得了成功的闭合复位。因此儿童桡骨颈骨折在损伤24小时后出现在急诊，且骨折成角大于60°，应进行有计划的手术干预，这可能是一种更有效的治疗方法，不仅可以节省时间，降低成本，更能避免更多的伤害及并发症。

而Maulin M，Shah[8]等全麻下采用了闭合复位的方法，治疗Judet Ⅳ型的桡骨颈骨折10名患者，所有患者全部闭合复位，而没有进行克氏针或者弹性髓内针固定，术后石膏管型固定。术后随访1年，近期恢复良好。本研究纳入标准排除了合并肘关节脱位的患者。他们采用闭合复位的技巧在于前臂旋前屈曲时保持后关节囊和外侧副韧带复合体绷紧，同时径向恒力推挤桡骨头，这种生物力学整体完整促使骨折断端复位。但就像文中作者所述，本研究的局限性为患者量本较少。

3.2 手术治疗

3.2.1 经皮克氏针撬拨闭合复位术 经过闭合复位后，仍然没有复位成功，可全麻下采用克氏针经皮撬拨复位，也是目前最常用的方法。操作如下：全麻C臂透视下，肘关节伸直，前臂旋前，在骨折部位平行于手术台水平经皮插入克氏针，注意桡神经，将克氏针沿桡骨头移位方向插入骨折断端，然后作为杠杆撬拨桡骨头复位[9]。

Wan-Sun Choi[10]等回顾研究了该机构34名桡骨颈骨折手术儿童，采用C型臂机引导下经皮一枚克氏针逐步撬拨固定技术，术后随访最长达104个月，术后MEPS评分97.6分，逐步经皮撬拨技术可以被认为是治疗儿童桡骨颈骨折的一个很好的选择，避免了切开复位引起的软组织损伤。

Xiangping Du[11]等介绍了两枚克氏针联合Méraizeau技术经皮杠杆复位儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折，术中将克氏针插入骨折块周围，抬升桡骨头，同时用另外一枚克氏针沿第一枚克氏针将桡骨头推顶复位。该手术明显提高了微创化治疗桡骨颈骨折的成功率。与切开复位内固定相比，两枚克氏针联合Méraizeau技术经皮撬复位具有创伤小、出血少、降低桡骨头坏死和桡神经及其分支损伤风险的优点。

超声引导经皮克氏针撬拨复位：克氏针撬拨复位最常见的并发症为桡神经损伤，同时为了精确的骨折复位，患者会接受多次的放射性照射，越来越多的小儿骨科医生，采用超声引导下经皮克氏针撬拨复位。超声不仅没有辐射，还可以帮助实施手术者确定患处神经，血管和透明软骨，可以指导骨折的复位情况。Yuxi Su[12]等回顾了近4年的50名Judet分型III和IV型桡骨颈骨折患者，其中27名患者采用超声引导下复位，随访至少1年，治疗效果明显减少了辐射和桡神经损伤的风险。

肘关节镜下经皮克氏针撬拨复位：儿童肘关节镜可以作为一种有效的替代开放性固定手术的方法，而且没有关节暴露相关的并发症，允许直接观察骨折并减少放射暴露。虽然技术要求很高，但肘关节镜检查是一种可选择的方法，因为它能有效地协助复位和固定，并能发现相关的关节病变[13]。

3.2.2 弹性髓内针闭合复位固定技术(Méraizeau法) 弹性髓内针复位固定技术即为Méraizeau法：自桡骨远侧骨骺近端2cm钻孔开髓，将弹性髓内针远端预弯后插入髓腔内推送至桡骨颈骨折处，通过弹性髓内针推顶桡骨头，矫正骨折倾斜，体外旋转髓内针，针尖带动桡骨头旋转实现骨折的复位固定。术中需避免反复多次旋转复位或错误分析旋转复位方向，否则易引起骨膜软组织扭转，从而影响桡骨头血运。

因此，弹性髓内针的进入深度及旋转方向应选择正确无误，进针点在接近骨折端后，避免进针过深或过浅。髓内针进针深度根据骨折损伤的Wilkins分型而定，A型需要进针深入骺板；C型因存在干骺端骨折则可进针浅一点，尽量避免深入骺板[14]。

Ahmed Trabelsi[15]等应用此法治疗22名桡骨颈骨折，平均随访13个月，17例患者MEPS评分优、良。并发症分为4种类型：桡骨头坏死1例、假关节1例、关节周围钙化2例、肘关节僵硬3例。放射线上有86.3%的优良率。

本法适用于中重度移位的儿童桡骨颈骨折，尤其Judet Ⅲ型骨折治疗效果最佳。

Zenon Pogorelić[16]等对26例桡骨颈骨折患者进行的中期随访研究，骨折均为Judet Ⅲ及Ⅳ型，采用Méraizeau法治疗，术中若复位困难，从外侧经皮插入克氏针作为复位骨折的杠杆，术后未行石膏或支具固定。术后复查所有患者在取出髓内针后肘关节功能恢复良好，术后并发症存在桡骨头坏死1例、骨折断端残余成角畸形1例、再移位1例，行再次手术后，恢复良好。中期随访后，所有并发症均得到解决。

3.2.3 切开复位术 切开复位适用于经闭合复位失败的患者，大多见于难复性桡骨颈骨折。对移位显著的Judet Ⅳ型或者O'Brein Ⅲ型骨折，也应首先考虑闭合复位法，只有在闭合复位和侵入性较小的复位方法失败后才考虑切开复位。后外侧(Kocher)入路，是最常用的手术入路。若复位后骨折存在着不稳定的征象，应使用克氏针或弹性髓内针内固定。

4 骨折并发症

骨折并发症及术后并发症包括桡骨头缺血性坏死，骨折断端畸形愈合，骨折不愈合，神经损伤。既往认为桡骨颈骨折切开复位的术后并发症较多，至于是因为手术切开复位本身所引起还是因为骨折错位严重所引起，目前还没有定论。

Julien Hemmer[17]随访了2005-2015期间56名桡骨颈骨折手术患者，其中48例闭合复位，8例切开复位，随访平均74个月，研究发现切开复位与骨折预后不良相关，预后不良主要体现在前臂旋转受限。而患者年龄、初始骨折倾斜角度、合并症、术后固定时间、拔钉时间和复位后残余倾斜对预后无显著影响。经皮撬拨作用亦对结果质量无影响。

而Soroush Baghdadi[18]等回顾性研究了某中心约10年间桡骨颈骨折切开复位的患者，研究发现年龄、体重及损伤情况不是预后不良的因素，术中软组织的过分剥离及桡骨颈粉碎是唯一的影响因素，而与骨折复位的质量及内置物的选择并没有显著关系。

Diego Gutie´rrez-de la Iglesia[19]等回顾性研究了作者医院约16年的51名的桡骨颈骨折手术患者，包括闭合复位34例，切开复位17例，研究发现初始骨折断端的位移程度是患肢功能恢复良好结果的独立预测因素，而手术切开复位与较差的患肢功能结果无关。

桡骨颈骨折的畸形愈合大多会引起肘关节的功能障碍和疼痛症状。目前常见的治疗措施就是截骨矫形固定。近来Weigelt Lizzy[20]等采用计算机辅助截骨矫形术治疗桡骨颈骨折畸形，术后患者疼痛症状均达到缓解，但患者功能未能达到改善。文中指出计算机辅助矫正截骨术是一种治疗桡骨颈畸形愈合的新技术，可充分减少疼痛并实现畸形矫正的3D准确性。

桡骨颈骨折不愈合是极其罕见的并发症，因对其治疗经验有限，故对小儿骨科医生是极大的挑战。Francisco Fernandez Fernandez等[21]对11例桡骨颈骨折不愈合的患者行手术治疗，发现对于桡骨颈骨折不愈合的治疗时间不应等到患处出现疼痛、畸形或者功能受限时，更应积极地进行手术治疗。因为较晚的手术治疗将会伴随着桡骨头不可挽救的骨萎缩。

5 陈旧性桡骨颈骨折的治疗

当桡骨颈骨折诊断延迟3周时，仅石膏固定就可以治疗轻微移位骨折。然而，超过30°成角的骨折可能需要经皮或不经皮的闭合复位。如果不能实现闭合和解剖复位，则应考虑切开复位。治疗的目的是恢复肱桡关节的桡骨长度和解剖关系。术中保持桡骨头内侧骨膜的连续性和血管通畅，就能获得满意的结果[22]。Papageorgiou[23]描述了一例延迟120天的陈旧桡骨颈骨折，患者行切开复位和克氏针固定，术后未见桡骨头缺血性坏死和肘关节僵硬迹象，他们的结论是，维持桡骨头的生存能力是需要保留桡骨头的内侧骨膜附着和限制内固定物的使用。

综上所述，随着治疗实践的总结，医生对于桡骨颈骨折的认识在不断增加，骨折后24小时就诊的，应更积极地行手术干预；对桡骨颈骨折合并尺骨近端骨折有了标准化描述，实现精确的指导治疗。桡骨颈骨折中长期随访的结果表明切开复位不一定带来较多的并发症，切开手术复位与较差的患肢功能结果无关。微创理念的深入，关节镜技术的应用能有效替代切开复位术，但是学习曲线较长。保留桡骨头的内侧骨膜附着是陈旧桡骨颈骨折复位手术术后避免桡骨头坏死的关键因素。