2例鹦鹉热衣原体肺炎的诊断及治疗

赵华，张弦，汤伟，顾宇峰，张彬

南通大学附属医院感染性疾病科，江苏 南通 226000

我国成人社区获得性肺炎（CAP）流行病学调查显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是重要的病原体，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等［1］。鹦鹉热衣原体在CAP的病原体中约占1%［2］。由于鹦鹉热衣原体培养困难且危险，具有高度传染性；血清学检查需双份抗体滴度增高4倍或以上，对急性期诊断帮助不大；多重实时聚合酶链反应，仅在急性期时灵敏度高，国内微生物实验室未常规开展，因此鹦鹉热衣原体肺炎常诊断困难。近年来，随着mNGS的临床应用，对于难以培养的不典型病原体可以快速而准确地检测出来，从而为临床提供目标治疗。本研究回顾性分析了2例鹦鹉热衣原体肺炎的临床资料，总结其诊治经验。

1 资料分析

例1，患者女性，71岁，因“乏力伴气促7 d，发热3 d”，于2021年5月1日收入我院呼吸内科。患者入院前7天起出现乏力，全身酸痛，活动后气促，无明显胸闷，自服板蓝根后无好转，3 d前出现发热，最高体温不详，伴畏寒寒战，无咳嗽咳痰，至当地医院查胸部X线片提示肺炎，予环丙沙星治疗后无改善。遂来我院，查胸部CT示左下肺炎症。追问病史，患者发病前1周左右有活鸽接触史，自述既往体健。入院查体：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/66 mmHg。神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：5月2日血常规检查：WBC 4.0×109/L，中性粒细胞比例76.2%，淋巴细胞计数0.6×109/L，血小板125×109/L；CRP 110 mg/L，血钾2.6 mmol/L，D-二聚体0.47μg/mL，ESR 31 mm/h，降钙素原（PCT）0.06 ng/mL，血清铁蛋白683.3 ng/mL，肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）50 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）266 U/L；空腹血糖9.5 mmol/L；尿常规：微白蛋白30 mg/L，尿红细胞计数41/μL，尿白细胞计数81/μL；肾功能、血脂、肌钙蛋白I、B型利钠肽正常，TORCH系列、EBV抗体、肺炎支原体抗体、柯萨奇病毒抗体、类风湿因子、ENA系列+ANA、ANCA、隐球菌荚膜抗原检测、G试验、GM试验、血培养均阴性。诊断社区获得性肺炎、2型糖尿病，予头孢唑肟（2.0 g，1次/12小时）+莫西沙星（400 mg，1次/天）静滴抗菌、奥司他韦抗病毒治疗，仍发热，体温达39℃。5月4日复查CT示左下肺炎症明显进展，调整治疗方案为米诺环素（100 mg，1次/12小时）口服+莫西沙星（400 mg，1次/天）静滴，次日体温恢复正常。5月6日行纤维支气管镜检查：声门启闭正常，气管管腔通畅，隆突锐利，所见各级支气管管腔通畅，粘膜无明显充血肿胀，局部见碳末样沉积，未见明显新生物，在左下叶以生理盐水灌洗，回收液送检mNGS、细菌培养、真菌培养、涂片找抗酸杆菌。5月8日肺泡灌洗液mNGS回报鹦鹉热衣原体（序列数为29），遂诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。5月11日复查肝功能、血钾、血常规、尿常规恢复正常，CRP 12 mg/L，接近正常。5月13日复查CT示左下肺炎症有吸收。5月14日出院，继续口服米诺环素+莫西沙星治疗。

例2，患者男，75岁，因“发热6 d”，于2021年5月3日入住我院感染性疾病科。入院前6 d起患者无明显诱因下出现畏寒，自觉发热，未测体温，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，起初未重视。入院当天患者觉发热加重，并感乏力，来我院就诊，查血常规：WBC 8.4×109/L，中性粒细胞分类83.9%，淋巴细胞计数0.84×109/L，血小板77×109/L，CRP 59.4 mg/L，胸部CT示右下肺炎症伴实变。既往体健，2 d前其妻子（例1）因肺炎入住我院呼吸内科，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）疑似病例诊断标准［3］，收住感染科隔离病房排查新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。入院查体：体温39.5℃，脉搏84次/分，呼吸17次/分，血压126/69 mmHg。神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：5月4日血常规检查：WBC 7.3×109/L，中性粒细胞分类88.5%，淋巴细胞计数0.29×109/L，血小板64×109/L；D-二聚体1.98μg/mL，ESR 33 mm/h，CRP 104 mg/L，PCT 0.82 ng/mL，肌红蛋白403.1μg/L，血清铁蛋白1 903.7 ng/mL，血钾3.1 mmol/L，肝功能：ALT 61 U/L，LDH 265 U/L；尿常规：蛋白+，微白蛋白150 mg/L，尿红细胞计数66/μL，尿白细胞计数28/μL；血气分析（未吸氧状态）PaO277.9 mmHg，PaCO237.7 mmHg，氧合指数371 mmHg，CD4+T淋巴细胞167/μL，CD8+T淋巴细胞53/μL，肾功能、血糖、血脂、肌钙蛋白I、B型利钠肽、免疫球蛋白正常，TORCH系列、EBV抗体、肺炎支原体抗体、柯萨奇病毒抗体、ENA系列+ANA、G试验、GM试验、输血系列4项、血培养均阴性，B超：肝胆脾胰无异常，双肾囊肿。诊断“社区获得性肺炎”，SOFA评分3分，考虑存在脓毒症，予哌拉西林他唑巴坦抗菌、奥司他韦抗病毒、胸腺法新调节机体免疫功能治疗，4 d后体温恢复正常。5月8日复查CT示肺部炎症较前有所进展，血常规：WBC 3.7×109/L，中性粒细胞分类62.9%，淋巴细胞计数0.93×109/L，血小板197×109/L；肝功能：ALT 66 U/L，LDH 276 U/L；CRP 25.2 mg/L，PCT、肌红蛋白、血钾、尿常规恢复正常。5月11日获知患者妻子系鹦鹉热衣原体肺炎，治疗方案调整为米诺环素（100 mg，1次/12小时）口服+莫西沙星（400 mg，1次/天）静滴。入院后经3次咽拭子新型冠状病毒核酸检测均阴性，排除COVID-19并解除隔离。5月12日行纤维支气管镜检查：会厌、声带未见异常，气管粘膜光滑，环状软骨清晰，隆突锐利，所见左右主支气管粘膜及各叶段开口均未见异常，结合CT予右下叶外后基底段生理盐水80 mL灌洗集痰送检mNGS、细菌培养、真菌培养、涂片找抗酸杆菌。5月15日肺泡灌洗液mNGS回报鹦鹉热衣原体（序列数为31）。追问病史，患者与其妻子（例1）在发病前1周同时接触活鸽，结合临床特点，诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。5月16日复查血常规、肝功能、CRP均恢复正常。5月18日复查CT右下肺炎症伴部分实变明显吸收。次日出院后继续口服米诺环素100 mg，2次/天+莫西沙星400 mg，1次/天，门诊随访。

2 讨论

鹦鹉热衣原体是革兰染色阴性、严格胞内寄生的病原体，有10种基因型（A至G、E/B、M56和WC），分别对应不同的宿主及毒力，鹦鹉、鸽子、鸡、鸭等鸟类和家禽均可携带［4-5］。人类通过吸入被感染动物的羽毛粉尘、干燥粪便、尿液或其他分泌物的气溶胶或直接接触而感染［6］。鹦鹉热衣原体感染潜伏期通常为5～14 d，经呼吸道吸入后，首先在局部单核—巨噬细胞系统增殖，而后入血经血液循环播散到肺及其他器官，引起肺部炎性病变并可累及肝、脾、心、肾、中枢神经系统等脏器，非典型肺炎是最常见的表现［7-8］。本研究2例患者以肺损伤为主，同时肝、肾、凝血功能轻度受损及出现电解质紊乱等肺外表现。具体特征为均有高热、乏力等毒血症状，炎症指标中CRP明显升高，血常规WBC正常或降低，中性粒细胞比例升高，淋巴细胞计数不同程度下降，ESR增快，PCT 1例正常，1例轻度升高；电解质紊乱表现为低钾血症；生化检查：肝功能中仅ALT、LDH稍升高，尿素氮、肌酐正常；尿常规见红细胞、白细胞，1例尿蛋白阳性；凝血功能：血小板有不同程度降低，1例D-二聚体升高；胸部CT示单侧下肺炎症。鹦鹉热衣原体肺炎影像学表现，多为沿胸膜下分布的单发结节、斑片状磨玻璃影或大片融合实变影，常沿肺段分布，以下叶受累为主，亦可出现双侧、结节状、粟粒状或间质浸润改变［5，9-10］。本研究2例患者均表现为单侧下叶沿胸膜分布的斑片状高密度影及模糊影，局部见支气管充气征，与相关文献报道相似。

鹦鹉热衣原体普通细菌培养检出率低；细胞培养耗时长，对实验室生物安全等级要求高，无法常规开展；血清学检查需要急性期和恢复期的双份血清标本进行抗体滴度比较，不能用于急性疾病的诊断和处理，适合回顾性诊断［11-12］。mNGS是一种采用高通量测序技术，将样本中微生物核酸序列与数据库中已有的微生物核酸序列进行比对分析，从而高效、准确地鉴定样本中存在的可疑致病微生物的技术，近年来为急危重、疑难感染病例的快速诊断提供了很大帮助［13-14］。本研究2例患者经纤维支气管镜采集肺泡灌洗液，通过mNGS检测出鹦鹉热衣原体，结合临床特点及流行病学史，明确了是一起鹦鹉热衣原体肺炎，明确了诊断，并为抗菌药物的目标治疗提供了指导。

鹦鹉热衣原体的治疗首选多西环素或米诺环素，次选大环类酯类药物，氟喹诺酮类药物对鹦鹉热有一定疗效，但远低于前两类药［1，15］。本研究1例患者入院前使用环丙沙星，入院后予头孢唑肟联合莫西沙星均无效，改用米诺环素联合莫西沙星后，体温很快恢复正常，考虑与喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体的胞内活性低于四环素类和大环内酯类药物有关［16-17］。因此对于有鸟类或家禽接触史，高度怀疑鹦鹉热衣原体感染的患者，尽早使用四环素类药物如多西环素或米诺环素，而非氟喹诺酮类药物。当四环素类药物存在禁忌时，大环内酯类可能是最好的选择，尤其是孕妇和儿童。抗菌药物治疗至少持续10～14 d，以有效防止复发。β-内酰胺类抗菌药物缺乏肽聚糖，故不被推荐用于鹦鹉热的治疗，但也有单用β-内酰胺类抗菌药物后症状缓解的个案报道，推测β-内酰胺类药物可能有效或患者病情正好趋于自愈［18］。本研究1例患者使用哌拉西林他唑巴坦4 d后，体温恢复正常，考虑患者同时还应用胸腺法新，使患者机体免疫功能得到改善，从而症状有所缓解，不一定是使用哌拉西林他唑巴坦的效果。

由鹦鹉热衣原体导致的肺炎报道较少，本研究中夫妻二人同时在亲戚家中接触鸽子，先后2天因鹦鹉热衣原体肺炎住院，考虑患者老年，1例罹患糖尿病，另1例CD4+T淋巴细胞明显降低，存在免疫功能低下，是感染鹦鹉热衣原体后均出现显性感染的原因。本研究2例患者的临床表现、相关实验室检查及影像学改变类似，推测发病患者感染的是同一种基因型，因而临床特征相似。受制于检测手段，鹦鹉热衣原体感染常常难以明确诊断。在COVID-19背景下，对于有发热、白细胞总数正常或降低，肺部影像学表现等难以与其他不典型肺炎相区别，应尽快明确感染病原体，mNGS不失为一种快速、特异的检测方法，从而为临床治疗提供精准指导，以四环素类药物为基础的抗感染治疗方案效果良好。