“肝苦急，急食甘以缓之”探析及用药经验

谭 跃，宫洪涛

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

五脏苦欲补泻理论源于《素问·藏气法时论》，是中医治法的重要组成部分，对临证遣方用药具有指导意义。而相关研究多关注于“五味补泻”理论研究或单一病种的治疗思路，与五脏苦欲理论原理存在一定差异，临床虽取得一定疗效，但对其补泻内涵、用药选择鲜有波及，使得部分医家心有所疑，临床应用盲从，有待更深入的研究。笔者研习《内经》，以“肝苦急，急食甘以缓之”为例，以“肝苦急”本义为切入点，简述其特性、内涵、病苦急，浅析其治则，并结合临床实践进一步探讨其用药技巧，以期为临床提供新思路。

“肝苦急”首见于《素问·藏气法时论》，其治则也一并给出：“急食甘以缓之”“辛补之”“酸泻之”。临床应用这一治则，当先了解其内涵，熟知其病机，辨证施治。要掌握其肝之病理，首先须了解其生理特性。相对于“肝苦急”的病理状态，我们权且将肝之生理状态称为“肝不急”。

1 肝之生理

肝主生发。肝法四时于春，五行属木，象春木之生发特性。《尚书·洪范》言：“木曰曲直”。曲为阴为肝体，直为阳为肝用。“曲直”是偏义复词，不直则曲，曲则不直。故肝主升。肝介于水火之中，其升发之用可资助心火，心火光明，血脉畅通。还可升发元气，肾中真元之气赖于肝气升发，疏达肾精于各脏腑组织，从而激发人体的生命活动。

肝性条达。春之气宣发，肝与之相应而喜条达恶抑郁。其条达之性，不仅畅达机体情志，亦调节人体节律。人体如同一个小宇宙，有同于天地的四时运动。人体的四时变化调节皆由肝所主，有升阳发阴，启陈从新的重要作用。

肝体阴用阳。体为“曲”属阴，性(用)为“直”属阳。肝生发为肝之用，肝藏血为肝之体。肝所藏血赖肝阳温煦推动，是肝生发的动力来源。肝阳之升动亦赖肝血之濡润滋养。二者刚柔并济，既对立制约、又相互依存，彼此调节，从而疏泄有度，气血调和，气机舒畅[1]。肝主筋，主一身之筋腱韧带。肝为罢极之本。动作劳甚，即是罢极，肝主筋，筋主运动，故体力方面过劳易伤肝，筋失濡润而肝急。肝体用失衡，影响肝的生发、条达、藏血、主筋等生理功能，致其苦恼，出现“肝苦急”的病理状态。

2 肝苦急内涵

要掌握其内涵，当先理清“肝”“苦”“急”的含义。“肝”最初概念是解剖意义上的肝脏。后在此基础上，与方位、五音等相配属，并通过取象比类与五行对应，增加了木的特性。《内经》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”，形象说明了肝象于木之条达的生理特性及肝木的五脏五行配属。“肝”的含义一是实体肝脏；二是具有生发之性的肝木。“苦”，最初是滋味之一，与甘、甜相对。后引申为疾病、痛苦、苦困之义。《医宗必读》言：“违其性则苦。”苦，患也，困也，就是难以忍受的意思[2]。王洪图认为“苦”是病痛，痛苦之苦[3]。“苦”的含义一是为某种情况所苦恼；二是烦恼力不从心，自己无法解脱的状态。“急”，初为急躁、着急之义。又指事情危急、疾速、紧缩。“肝苦急”之“急”，王洪图认为是拘急、不柔和，张峰认为是过极、过度之义。“急”的含义是肝无法摆脱病理状态而拘急、急迫的状态。

“肝苦急”的涵义有多种解释。有学者[4]认为“肝苦急”是肝失条达出现的拘急的病理状态。杨德平等[5]谓“肝苦急”之归宿为肝风，为肝刚燥发怒的状态。银赟[6]结合《内经》原文及上下文，把“肝苦急”解释为，肝脏厌恶拘紧、拘急、收缩的病理状态。肝体阴用阳，若肝体或肝用某一方面失调，出现肝苦于无法解脱的拘急的病理状态，为“肝苦急”。可表现为肝阳、肝血、肝筋之急。

3 肝苦急病因病机

关于“肝苦急”病机有诸多古今医家探讨。马莳认为肝苦急是肝脉急躁：“然肝脉主弦，最苦在急，急则肝病也。”吴崑认为是肝志急：“肝为将军之官，志怒而急，急则自伤而苦之矣。”《神农本草经疏·五脏苦欲补泻并续解五条》论述为肝为将军之官，言行不受制约，肝急时肝受挫折，故肝苦之。张介宾指出肝之急由肝之余气而致，“肝为将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,反为所苦。”新校正，引全本所云亦是肝气急的看法。《医学衷中参西录》认为肝苦急是因为气与血并于肝，致肝急迫，谓：“苦急者，乃气血忽然相并于肝中，因失其常司”。于宁等[7]认为肝苦急是肝气急的一种病理状态。王琦在《中医藏象学》中指出本气过极自伤而为苦急。赵旻[8]将“肝苦急”的病机总结为两方面，一是肝升太过，二是肝血不充，失其所养，致“目目巟目巟无所见”而急，“筋痿”“筋绝”而急。任北大等[9]认为“肝苦急”是肝之疏泄太过或肝藏血不足。也有医家认为肝苦急是因肝血亏虚，损伤肝体，肝失所养而拘急紧缩。

万事都有阴阳两种形态，五脏亦然，脏之用属阳，体属阴，故将“肝苦急”病因病机分为肝用、肝体两个方面。

3.1 肝 用

3.1.1 肝用不及：肝主生发，肝用不足主要表现为生发之力不及，而致肝苦急。如《诸病源候论》：“肝气不足……两胁拘急，筋挛”，指出肝气不足所致筋脉拘急。从节气上晚春称为生发不及，其因为温度过低，植物生长滞缓。类比儿童发育不良。其因者，阳不足也。

3.1.2 肝用太过：肝用太过主要变现为生发太过，而致肝苦急。从节气上开春过早称为生发太过，其因为温度太高，植物妄长。对人来讲，类比儿童早熟，而温疫亦属此列。经云：“冬不藏精，春必病温。”妄长即为当藏不藏，其因者，精不足也。

肝生发太过之急，亦可由气、痰、瘀致其疏泄通道不畅，肝失条达而致。肝之疏泄宣通先天之气，输布周身，助周身气化，肝气遏郁，郁则失条达，而苦太过之急。脾主生清，清阴升化阳,阳升于左为肝。肝调节周身气机，疏导气水周流。温柔之气不及则水不能温化而为涕为涎为饮为痰，阻滞肝脾生发之气，土湿木郁，抑遏肝木发达之性，而成太过之急。血喜温恶寒，得寒则凝涩不行而成瘀。如《素问·举痛论》：“寒气客于脉中，则血泣脉急。”肝主血，恶血必归于肝。肝藏血，亦贮各经瘀血，瘀阻脉络，失其条达，而致太过之急。其中，肝用太过之急与不及之急相互转化亦多常见。

3.2 肝 体 肝体不及：肝藏血，为肝之体，肝血虚则阳无以制，甲木之阳上亢，肝病苦急。《温病条辨》曰：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”。筋失所养直而不曲亦致肝急。

4 缓肝之急

结合五味理论及临床经验，本文将缓肝用、肝体之急的治则及其药物选择详述如下。

4.1 缓肝用之急

4.1.1 辛补之-不及之急：肝法四时于春，春之气宣发，象于春木之生发特性，人一身生发之气全赖少阳。少阳之气温煦，上升，故肝之欲为散，辛味性升散。《素问·至真要大论》曰：“木位之主……其补以辛”。肝本气温，同气相求之理，以辛温助肝用。

肝气温，其治以辛温补肝用为指导。温肝阳的药物选择以柴胡、桂枝为代表。柴胡味苦、辛，主入肝、胆经。《本经》云其：“推陈致新”，指柴胡有能破除沉积之滞的生机。木气生发，肝木生发不及，以柴胡助之。逍遥散之柴胡生发少阳之气，遂肝之欲，为疗肝郁之经典方剂。肝木当升不升之时，以柴胡于阴中提阳，扶其直，复其常。取柴胡的上升之性时宜量小，使药力在上，一般体质用3～6 g为宜，此时用黄芪也可以达到类似效果。理中焦气，疏肝解郁时用中等量的醋柴胡，10 g左右，如柴胡疏肝散之柴胡，伍香附行气行血，气血并治。外感寒邪郁于半表半里，非柴胡不可。半表半里之少阳出于阴但未离于阴，是阳气的萌芽状态。柴胡生于子月，禀冬之水气，发于春季，禀春木之生发，味薄气升，似春之温煦，由阴出阳，轻清疏达，入半表半里之少阳。以柴胡鼓动阳气，助枢机运转，透升寒郁，汗出即愈，常用量为10～15 g。若阳气偏胜，外感之邪郁于肌表，为太阳经之麻黄汤的适应证。若邪气偏盛，邪气趋里，为阳明经之葛根解肌汤的适应症。当初生之稚阳受病，来去不定，柴胡宜量大，10～15 g，使之沉到萌芽之处：下焦。郁而发热，以重剂量柴胡30 g退热。因柴胡生于水，耗肾阴，劫肝阴，故肝肾阴虚患者慎用大量柴胡。

桂枝味辛温。其木性强大，能令木枯，形成“间无杂木”的纯桂树林，故陶弘景视之为木中木药。桂之枝调达，象疏散，取其新生嫩枝，颇具肝木之生发之象。桂枝之温散合于春之温煦，类于肝之温升。《长沙药解》言：“肝应春，而主生。”人生气充足则体健，而大多数都属生气不足，继而患病。肝之生气不足致肝气郁滞时，桂枝助肝生发，提供动力，达营郁之急，桂枝入血分畅血，肝木得疏，亦缓太过之急。如营卫失调之汗证，有分不及与太过。若属表虚之不及，以和方之祖桂枝汤理虚助阳调和之。兼气虚者，则血寒血瘀随后而至，加黄芪20～30 g补虚，走经络而益卫气，以桂枝12 g温散，发表而汗出，佐白芍6 g滋补营阴，酸收阴液。兼阳虚者，以桂枝12 g，柴胡6 g扶肝，助肝阳升提，佐白芍6 g燮理阴阳。阳盛之太过者，以桂枝6 g，白芍12 g敛阴，敛表而汗止。其服法需注意，要热服后啜热糜粥，保暖取汗，这些手段帮助桂枝汤养胃气，振奋阳气，达邪外出以缓急。肝生发之气郁而不畅，必然影响津、血运行，成太过之急。

4.1.2 酸、辛补之-太过之急：肝用太过予以肝之体味酸味，防肝生发太过，且同气相求，使辛味顺利入肝，发挥作用[10]。对此姚止庵进一步阐释：“欲治肝病，必用味之酸者以为引，而后肝病可治也。是酸之为味，虽以收敛为功，而亦有宣泻之用焉。”指出治肝病以酸为引，敛亦能泻，有反佐之义。同时予甘味药食。酸甘化阴，阴阳互根，“无阴则阳无以化”。且《难经》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。张锡纯认为，治肝病应先培养中宫，使中宫气化敦厚。甘入脾，以甘先安未受邪之脾。通过实脾土，达到抑木的目的。此为不治而治之法，“柔能制刚”之理。

肝失条达之急，《素问·藏气法时论》曰：“辛补之”。马莳认为治疗肝病应当顺其性而治，肝木喜条达恶抑郁，长于脾土，水土温暖则肝木以荣，水寒土湿则木郁风生。郁是滞而不通的意思。肝郁得解则诸郁解。故病急之起，皆因木郁。叶桂言：“过郁者，宜辛宜凉，乘势达之为妥”。辛的开散之性，既可开腠理之郁，调气机升降以缓急，也可降脾肺之气，痰饮得化，中焦得畅，助肝正常疏泄以缓急，又可行阻滞之瘀，气血复行以缓肝急。以辛温之品散其寒、痰、瘀之急，邪去肝气自理。

其治以辛凉、辛开之品散其郁滞之急。药物选择以荆芥为代表。荆芥辛，主入肝、肺，《本经》言：“主寒热，鼠瘘，瘰疬生疮，破结聚气，下瘀血，除湿痹。”入肝经气分、血分，治风兼治血，被称“散风清血之药”。其性温，轻扬，温上焦寒，但不燥。根据药物配伍达不论气分血分之郁，化合阴阳，以缓肝急。荆芥穗，偏入血分。肝血瘀滞之急，以荆芥穗9～12 g辛散疏肝气，入血分理肝瘀，散肝血之湿滞，同时引血归经，减少离经之血瘀。肝郁脾湿之急，用荆芥穗6～10 g祛风除湿，伍柴胡10 g增强疏肝解郁，肝木条达则脾土上腾，脾气健运，消散湿气。荆芥炭，荆芥茎炒制而成，味苦涩，主入肝经，突出功效是止血，使血静归经，用量10～15 g为宜。临床常用药物还有枳实、香附、柴胡、细辛、川芎、吴茱萸等，以辛散肝之郁滞。需注意，理肝之药用药时间不宜久，中病即止。不可妄用破气药，悖于肝之欲，做到“理气不破气”。

补之用辛，泻亦用辛，令人顿生疑惑。肝不及之虚以辛顺肝之欲散，补肝用，助生发。肝太过之实，以辛达肝之郁，散阳之亢，化土之湿，行血之瘀，邪去肝气自理。不同于一般意义上“虚则补之”之补，是以顺其性为补。故均以辛补之。如《素问·藏气法时论》曰：“辛补之。”

4.2 缓肝体之急

4.2.1 甘缓之：甘，五味之一，能缓急。《神农本草经疏》云：“缓之，是使遂其性也。甘可以缓。”张介宾言肝气急躁，易伤肝藏，而成所苦，宜以甘缓之，以柔制刚。《尚书·洪范》最初把甘味与五行土配属,“土爰稼穑……稼穑作甘……土性甘”。木植于土，脾土运化，化生精微，变化为赤。肝藏血，灌注脏腑经络。脾失健运，营血失源，血虚肝损，甘入中焦脾土缓其急。同时少佐辛味药。《内经》言“辛润”，辛宣通腠理、输津布液，从而促进肝血输布，濡养肝体。

甘缓肝急以何首乌、甘草为代表药物。何首乌味苦、甘、涩，专入肝经，补肾亦由其补肝而兼及。有雌雄之分，缠绕而生。此生长特性决定了何首乌为枢机之剂，可调少阳枢机之开合。制何首乌寒热偏性较轻，甘润，是补肝血第一要药。肝阴血虚，肝阳不亢之急，以制何首乌入肝经荣筋舒脉，缓肝血虚急、筋急，临床应用于不寐、中风偏枯、筋病、颤病等，用量20～30 g。阳亢之急，则用乌贼、桑叶之类肃杀之，如羚角钩藤汤中羚羊角一味咸寒之品凉肝，甘寒之钩藤平肝息风，苦酸之白芍泻肝阳，余甘味以缓肝阳上亢之急。阴虚阳亢之急，则以疗阴虚之味伍降逆之品，如镇肝熄风汤，以麦冬、白芍、玄参、甘草等酸甘之味滋肝肾之阴治其本，伍龙骨、牡蛎、龟甲等平肝潜阳治其标。近年有何首乌致肝损伤的相关报道，故不宜超量服用，同时注意监测肝功。制何首乌量可稍大，以尽快缓急。

甘草味甘平偏阴，始载于《神农本草经》：“甘草,味甘,平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉，倍力,金创尰,解毒。”生甘草味甘偏凉,长于泻火解毒[11]，如甘草汤、桑菊饮，常用量为2～10 g。疗妇人脏躁之甘麦大枣汤，甘味补脾以缓肝急，方中甘草、小麦、大枣三药均甘温平和，甘缓补虚，均入脾经，味专力宏。叶天士疗温邪发热，误用发散，而致内风上乘者，“姑与甘缓法”，用甘草、淮小麦缓其病势。甘草佐制阳药，如附子20 g常用甘草30 g佐制，作用一是解附子之毒，二是温阳伤阴，以甘草之阴补，佐助阴化生阳，防阴竭阳脱。如四逆汤以甘草为君，通利气血，引附子回阳。甘草经蜜炙后,功效侧重甘温培土补虚,调和诸药，气阴双补，养育四旁。常用量为6～12 g。仲景方中补虚缓急多炙用，如芍药甘草汤以炙甘草充补肝体，缓急止痛。

临床常用药物的还有大枣、麦冬、地黄、小麦、阿胶等。如大定风珠中阿胶滋养阴液，一贯煎中生地与枸杞柔肝养血，当归四逆汤倍用大枣滋肝血。以甘缓急的同时，佐少量辛味药增加药物灵动性，防甘碍脾胃滞邪。如一贯煎中佐当归以养血活血调肝，调节肝用；酸枣仁汤中佐川芎调肝。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉》曰：“夫肝之病……益用甘味之药调之……实脾”，并指出肝虚证以甘味药调之，肝实证不用。马莳、张志聪、张介宾在注《素问》时均在“甘缓之”前加“宜”字，谓“宜食甘以缓之”。宜,可也非尽也。肝急法宜甘缓,又不独主以甘缓[12]。由此可得“急食甘以缓之”属缓兵之计，非必除致病之本，并非适合所有肝病急，更适用于肝体之急，用于肝用之急反滞邪。

4.2.2 酸补之：《尚书·洪范》曰：“曲直作酸。”曲为阴，直为阳，阴中有阳而后作酸[13]。“曲直”即“屈伸”，“屈不足则伸不利”[14]。故宜使肝血充体盛，肝有所养，不为之急。酸入所喜之肝，化生精微补养本脏，为肝之体味。《金匮要略》：“夫肝之病，补用酸。”以类相从之理是也。酸能敛。酸性药食，滋润肝血，充益肝体，养血润筋脉，缓肝之急。“肝虚可用此法，实则不可再用之”，表明以酸补肝适用于肝体虚之急。

酸补肝体以芍药为代表药物。芍药味酸、苦，益肝中之血，肝血亏则肝体失养。以芍药补肝血，柔肝体，利肝气，肝木得养，木旺得平。如芍药甘草汤，以芍药充肝体清木火，柔肝止痛，收敛阴血，炙甘草健脾益气，缓急止痛，两药合用气血双补，且酸甘化阴滋养阴液，二者用量宜相等。对于兼生血乏源之苦急加黄芪、党参等。新加汤以芍药补肝中营血，清风木苦燥。桂枝汤中白芍伍桂枝，一收一散，一泻一补，祛邪调营卫，敛汗充营阴，共行调和营卫之功。以桂枝汤疗不寐亦有佳效。阴阳相交则寐，阴虚、阳虚均导致目不暝。阴虚不寐者，入睡困难，眠浅易醒，予白芍12 g，使阳有所藏。阳虚不寐者，入睡困难，寐后不易醒，则予白芍12 g，桂枝6 g，行引阳入阴之效。阴虚兼火旺之急，宜炒白芍，有平肝、敛肝之效。妇人脏躁常用。妇人更年期似如四季之秋，阳消阴长，若阴阳运动失衡，则人体未行金之肃降，燥扰不宁。炒白芍犹如一场秋雨，助人体转为凉爽的环境，同时炒白芍助肝，调节肝之疏泄，调整人体节律。白芍炭敛肝，收性较强，多用于血证。

4.2.3 酸泻之：《素问·至真要大论》：“木位之主，其泻以酸。”甲木之阳暴长，其传化千变不穷，而五味之酸能收，收即敛收，以逆其性为泻，故云“酸泻之”。王冰注：“酸味收故泻。”酸助肝体，体盛则阳有所藏，肝火得缓。肝火偏上宜清之，偏下宜泻之，以苦寒之品折其势。酌佐疏肝、滋阴、调胃等法。

以酸泻肝常用酸枣仁。酸枣仁味酸入肝，皮赤内黄入心脾。生酸枣仁以疏通阴气为主，熟酸枣仁补阴虚为主。不论生熟对不寐、心悸等均有较好疗效。廖希雍认为补血无如酸枣仁也。能补心肝脾之血，肝血不足之不寐选用酸枣仁奏效奇快，使阴血足则阳入于阴，阴阳相交而寐。如疗虚劳不得眠之要方酸枣仁汤，以酸枣仁甘酸入肝，合甘草酸甘化阴，补肝血，滋肝阴，助心阴，心阴血足则心有所养，亦疗惊悸怔忡[15]。酸枣仁还能主“邪结气聚”，阴结得散则阳气出阴而疗多寐，常用量9～20 g。常用的药物还有栀子、芍药等。

补泻一味，皆酸。《素问》言：“酸入肝”，滋肝血而益肝体，以酸滋阴抑阳，肝体虚之急得制，故“补用酸”。肝欲散，酸味收，逆肝之性散，以逆其性为泻，且酸助肝体，阴盛抑阳，肝火得缓，肝用得泻。故“酸泻之”。酸补或泻，把握药物本性，调节用量，统筹补泻之度。

4.3 典型病例 冷某，女，38岁。于2019年4月“间断癫痫发作10余年”为主诉来诊。患者于10余年前无明显诱因出现间断癫痫发作，每次发作时左眼变小，眼眶黑青，左颈部挛急，伴意识丧失，发作持续3 min，清醒后头部昏沉，周身疲倦乏力，自行休息数天后缓解，每于春夏月初、月末易发，长期口服拉莫三嗪片100 mg，每日1次，效差，平素情绪急躁，咯少量白黏痰，偶有咽部异物感，纳眠尚可，二便可，舌暗淡，苔薄白腻，脉弦。证属肝失疏泄、夹寒夹痰，处方予桂枝、茯苓、白术各20 g，柴胡9 g，吴茱萸3 g，干姜6 g，制首乌、炙甘草各12 g，煎加生姜2片，大枣1枚。

按：患者癫痫发作时以眼眶黑青、左颈部挛急症状为主，且月初、月末易发，提示此病与肝有密切联系，由肝用不及，生发不及，疏泄失调，气血不和，内动生风而致。平素伴有头昏、咯少量白黏痰、咽部异物感等症状，是由脾虚生痰，痰气交阻而致。肝风内生诱动癫痫发作，有形之痰上蒙神窍加重癫痫发生，结合舌脉，故以温肝阳、散寒凝、健脾化痰为治则。方中桂枝辛温补肝阳、甘润阴精为君，柴胡温肝阳，吴茱萸温肝寒，佐助制首乌以防温阳伤阴，白术、茯苓健脾化痰。服10剂后正值月末，癫痫未发作。贯续调理3月，至今未再发。方药对证，立获佳效，可见其辨证擅药之精妙。

5 小 结

肝苦急由肝之体用阴阳失调而致，其治不均以甘缓。肝用之急循辛补、酸补之法，如柴胡、桂枝、荆芥等，肝体之急宜甘缓、酸补、酸泻之治，如芍药、何首乌、甘草、大枣、地黄、麦冬等，辨其不及与太过，细思用量，配伍恰当，以药之性味遂肝之苦欲补泻，调其体用阴阳，使肝体用平衡，正常发挥其生发、条达、藏血、主筋等生理功能，不为所苦。五脏苦欲补泻理论是根据五脏的生理功能进行遣方用药的理论，具有重要的研究和实践意义。假借中药之性味，以药之本性复脏之特性。其根本观念为天人相应。加深这一理解，有助于进一步地学习《内经》五脏苦欲补泻理论内涵，对药物配伍及临床诊疗思路具有重要指导意义。临证需医者明辨秋毫，辨别病机，审因论治，深谙药性，辨别阴阳，以不变应万变，万变不离其宗。