针刺辅助神经阻滞治疗枕大神经痛临床研究

骆书彦，丁国华，莫 倩

(1.贵州中医药大学第一附属医院针灸科，贵州 贵阳 550000;2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000)

枕大神经痛是疼痛科及神经内科常见的头痛类型之一，具有发病年龄广、男女发病无明显差异等特点[1]。该病以枕大神经分布相对应区域的疼痛和感觉异常为主要表现，为一侧或两侧枕部及颅后部麻木、疼痛，疼痛性质以电击痛居多，偶有跳痛，有的患者可伴有顶部的放射痛，并伴有枕大神经出口压痛[2]。枕大神经痛常用的治疗手段为使用药物对枕大神经进行阻滞、物理疗法等[3-5]，由于单纯的神经阻滞治疗本病存在反复现象，因此临床也在探讨更有效的 治疗手段。众多临床枕大神经痛中医学属于“头痛病”范畴，本临床观察意在探讨针刺联合神经阻滞治疗枕大神经痛的疗效，并观察其对疼痛及睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我科2016年9月至2018年8月就诊的78例确诊为枕大神经痛的患者依照就诊按照随机分组原则分为对照组和治疗组。治疗组39例，男21例，女18例；年龄(50.36±13.14)岁；病程(14.3±2.5)年；单侧痛29例，双侧10例。对照组39例，男20例，女19例；年龄(49.12±13.45)岁；病程(14.8±1.9)年；单侧痛27例，双侧痛12例。两组患者在发病时间、性别、疼痛部位等方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

病例纳入标准：①据神经内科诊断标准符合如下诊断者：枕大神经分布的范围内持续性疼痛或者疼痛阵发性发作，疼痛呈刺痛或掣痛，少数患者有感觉减退情况；体查枕大神经出口有压痛点，有的患者疼痛感可沿神经分布，枕部皮肤触诊感觉减退；②无肢体语言功能障碍，依从性良好；③签署知情同意书，年满18岁者。排除标准：①同时患有严重的心脑系统疾病、精神病患者或者妊娠女性；②其他颅脑病变引起的头痛；③神经触发可使相应症状加重；④1月内接受过本治疗手段。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：普瑞巴林胶囊(国药准字号：J20160021)口服，依据疼痛不同予口服75～150 mg每次，2次/d，持续治疗4周。对病患处神经行阻滞治疗。神经阻滞详细操作：患者面向椅背而坐，双前臂放在椅背上，额头放置于前臂，颈部屈曲，乳突和枕骨外隆突连线的中内1/3相交处[6]，触及枕动脉搏动并标记该位置，予外科消毒、铺巾，佩带无菌手套，选择6号大小的穿刺针在标记处的内面和皮肤呈90°进针，当针进入枕大神经处时，患者枕部会出现放射性疼痛感或者其他不适感觉，稍退出针头，将针头固定好，回抽未见血液或其他组织液，然后将治疗液注入约5 ml(治疗液：0.125%罗哌卡因1 ml+1%利多卡因2 ml+甲泼尼龙注射剂 20 mg+生理盐水共3 ml)，注药后拔出针，按压穿刺处约1 min，预防出血或皮下血肿，予无菌纱布覆盖固定。若垂直进针后患者无放射痛或者不适感，可以把针稍微退出 (约2～3 mm)，针尖朝其余方向调整，再缓缓入针，固定针头后，重复上述操作。本治疗1周2次，共治疗两周。

1.2.2 治疗组：普瑞巴林和神经阻滞方法同对照组。针刺治疗方法如下：根据《针灸治疗学》头痛章节穴位选取原则取穴，太阳经头痛选用:天柱穴、后溪穴、昆仑穴、风池穴、申脉穴;患者兼见少阳头痛症者，加刺太阳穴、外关穴、率谷穴。率谷穴针尖向疼痛部位进针0.5寸，平刺 15°，有针感后施平补平泻。风池穴针尖向下颌进针，然后轻提插捻转直至患者有针感。随证配穴：大椎，天宗，肩井，阿是穴。余穴位施以直刺，进针0.5寸，有针感后平补平泻。留针20 min，1次/d，以5 d为1个疗程，间隔1周后开始下1个疗程，共进行 2 个疗程(若1个疗程治疗后治愈，不再接受第2疗程治疗)。

1.3 观察指标 观察两组患者疼痛程度、临床疗效、睡眠质量及远期复发和不良反应等。

1.3.1 疼痛评估:采用McGill 疼痛问卷进行多维度评估[7]。包括①疼痛评级指数评估(Evaluation of pain rating index，PRI) 对疼痛分为11个种类，每个种类有无、轻、中、重四个等级，对应0～3分， 对患者面对疼痛产生的情感分4 个种类，每个情感程度分级和疼痛分级一样。用疼痛分、情绪分和两者相加的总分表示。②视觉疼痛评分(Visual Pain Score，VAS)，将长为10 cm的直线等分为10个点，首尾分别表示无痛、剧痛，指引患者在横线上标出疼痛的位置，代表疼痛的程度。③现在疼痛情况(Present Pain Intensity，PPI) 对疼痛分为6级，每个级别对应1个分值，无痛为0分、轻度不适为1分、不适为2分、难受为3分、可怕的疼痛为4分、极为痛苦为5分。治疗后，对所有患者采用电话或者门诊随访的形式随访6个月，评估患者病情复发情况。

1.3.2 睡眠评估:包括睡眠质量和睡眠障碍(PSQI评分中二项指标)。每个成分按0～3等级计分，得分为奖项总分，评分越高表示睡眠质量越差。测试者前一个月和随访6个月。停催眠药，排除器质性疾病和并发症。

1.4 疗效标准 有患者治疗结束后，由有经验的康复医师依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]对患者进行疗效评估。治愈:症状完全消失，不影响正常的工作生活。显效:症状基本消失，偶有轻微头痛，但疼痛持续的时间短，痛感轻微。好转:头痛的严重程度、疼痛涉及的范围、发作的次数及每次发作持续的时间均改善，但仍有反复发作。无效:头痛症状无明显改善。疗效评价由经过培训的同一康复治疗师担任。

1.5 统计学方法 使用 SPSS 19.0 统计学软件分析处理，计数资料用卡方检验Fisher精确检验，以[例(%)]表示；计量资料用t检验，以均数±标准差表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床完成情况 临床观察结束时，对照组共有37例患者完成本临床研究，2例患者失访；治疗组共有37例患者完成本临床研究，1例患者失访，1例患者因依从性差被剔除。最终以实际完成的数据进行统计处理。

2.2 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗组患者治疗总有效率为100.0%，和对照组患者治疗总有效率72.9%比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者疼痛情况比较 见表2。经治疗后，两组患者的VSA、PPI、PRI评分较治疗前均降低(均P<0.05)，且治疗组上述评分降低较对照组明显(P<0.05)。

表2 两组患者疼痛情况比较(分)

2.4 两组患者远期疗效比较 治疗组29例治愈的患者有1例患者半年之内复发，复发率为2.70%，对照组24例治愈的患者有8例患者在半年之内复发，复发率为21.62%。治疗组的复发率较对照组明显低。

2.5 两组患者睡眠状况比较 经治疗后，治疗组和对照组患者睡眠质量和睡眠障碍较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组改善更明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者睡眠状况比较(ng/ml)

2.6 两组患者不良反应比较 见表4。两组患者治疗过程中，不良反应主要有头晕、嗜睡、外周水肿、视物模糊、皮下水肿，两组比较，差异无统计学意义；治疗组患者中有2例患者出现皮下血肿，未出现晕针患者。

表4 两组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨 论

枕大神经是第2对颈神经的后侧分支,为兼有感觉纤维和运动纤维的混合神经。此神经穿斜方肌腱，在斜方肌起点下方浅出至皮下，散在于枕部的皮肤[9]。枕大神经痛多由于长期伏案工作导致颈部肌肉挛缩，颈深筋膜肥厚、渗出、粘连，最终使枕大神经受压，另外斜方肌的肌筋膜炎、局部淋巴结肿大亦可以使枕大神经受压出现疼痛和不适症状[10]。

神经阻滞治疗枕大神经痛是临床常用治疗手段，局部麻醉药物联合激素注射治疗可控制局部炎症，改善血液循环，促进细胞组织代谢，并且可以起到改善神经修复，促进神经细胞轴突生长的作用[11]。王英[12]使用神经阻滞治疗本病疗效取得良好短期效果，本文对神经阻滞联合针刺治疗本病的临床效果进行评估。

枕大神经痛根据其症状特点以及发病部位，中医辨病属“头痛”“项痛”范围。疼痛多见于后枕部或者颈部偶可见颞部疼痛。太阳经脉主一身之表，循项背，向上循行至巅顶。少阳经脉位于半表、半里，循行达到侧头部及项部。中医认为头痛之因多由于外感六淫，阻遏太阳之气，或邪气居半表半里，导致气血失和，脉络受阻遏，导致脑络得不到气血的荣养，而致本病，故治疗当以调整太阳、少阳经气为主。针灸具有疏导经络、理气活血的功效，用于治疗头痛效果佳，针刺治疗枕大神经痛取得了较好的临床疗效[13-14]。

结果表明，二者联合治疗，对于患者的临床总有效率、缓解疼痛、远期预后均优于单独神经阻滞治疗。针刺所取得穴位风池穴、天柱穴、率谷穴所在部位是枕大神经及其分支分布的区域[15-17]，通过对枕大神经分布区域局部的针刺刺激，一方面可以加强传入粗神经的活动，抑制痛觉传导[18-19]，另一方面可促进局部血液循环，加快神经传导降低兔受损神经对痛觉的敏感[20]。不良反应方面两组对比无统计学差异，治疗组中有两例患者出现了皮下血肿可能与出针后局部压迫有关，但不影响后续治疗。

所收治病例枕大神经痛可因受寒、睡眠、情志、颈肩疾病等所致，失眠既是此病的重要原因之一，也是重要伴随症状，两者相互影响。加入针灸治疗后疗效显著，复发率低，提高睡眠质量。进一步分析其原因可能与NPY及SP有关。有报道失眠症患者可能存在外周NPY及SP能神经元功能紊乱，值得进一步随访[21]。当神经受到挤压或者炎症因子刺激时，SP被神经元释放，被释放的SP与NK1受体结合，发挥作用刺激机体产生痛的感觉[22-23]。

综上，针刺联合神经阻滞治疗在治疗有效率、缓解患者疼痛以及复发率等方面均优于单纯的神经阻滞治疗，但对其作用机制尚未清楚，仍需后续动物实验和进一步临床试验探讨。