基于meta 分析研究益胃汤对糖尿病胃轻瘫的治疗效果
2021-01-11付雯张哲谢鑫雷枭刘慧陈艳
付雯，张哲，谢鑫，雷枭，刘慧，陈艳
（1.川北医学院中西医结合系,四川 南充；2.川北医学院附属医院,四川 南充）
0 引言
糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常见的并发症中的一种，其临床症状可以表现为局部症状、也可表现为全身症状，能不同程度地损伤患者的生理、心理和社会机能，增加糖尿病患者的临床病死率[1,2]，成为我国乃至当今世界性的健康问题。既往meta 分析表示中药方剂能够改善糖尿病减少糖尿病胃轻瘫患者胃排空时间、降低中医证候积分、提高治疗有效率、增加治愈率，但尚无针对“益胃汤”方治疗糖尿病效果的meta 分析研究，因此本文对此进行meta 分析，以评估“益胃汤”方对糖尿病胃轻瘫的治疗效果。
1 方法
1.1 文献检索策略
检索Pubmed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中 国 知 网（CNKI）、维 普 中 文 科 技 期 刊 数 据 库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）及万方数据库。英文检索关键词为“Diabetic gastroparesis”“Diabetes”，“Gastropareses”“Yiweitang”。 中文检索关键词为“益胃汤”“糖尿病”“胃轻瘫”，检索时间从该数据建库开始到2019 年09月04 日。
1.2 文献筛选及数据提取
被纳入文章应该满足以下条件：（1）研究为随机对照研究，及RCT 研究；（2）研究对象符合《内科疾病诊断标准》[3]中 2 型糖尿病胃轻瘫诊断标准；（3）干预措施为实验组可在常规控制血糖的基础上，加用益胃汤或益胃汤加减方，对照组为常规控制血糖治疗并予以西药治疗；（4）至少报告一种结局指标（单项症状或总症状积分、临床结局：主要的结局指标为有效率，如治愈率、好转率；空腹血糖值、糖化血红蛋白值、有效率，胃排空率或时间、激素水平等）排除标准：（1）非随机对照实验；（2）研究对象不是糖尿病胃轻瘫患者；（3）没有可以纳入统计的结局指标；（4）综述、个案报道、社会评论、读者来信、动物实验。
1.3 数据提取
由两位参与者单独对以下数据进行提取：（1）第一作者；（2）出版时间；（3）样本量；（4）实验组、对照组干预措施；（5）相关结局指标；如果提取过程有争议，将由第三位参与者来解决。
1.4 偏差风险
采用 Cochrane 风险评价表评价其研究质量；从以下判定标准评估文献偏倚：（1）是否随机分配；（2）是否分配隐藏；（3）研究对象、实施者、测量结果是否采用盲法；（4）数据结果是否完整；（5）是否选择性报告了结果；（6）是否有其他问题；每个判定标准又以低风险、不清楚、高风险表示。
1.5 数据分析
数据分析采用Cochrane 协作网提供的Revman 5.3 统计软件进行分析。连续变量用标准均数差（SMD）并给出其95%CI 表示。二分类变量采用相对危险度（RR）并给出其95%CI。采用Q 检验和I2检验来评估各纳入研究之间的异质性，若无异质性（P＞0.10，I2≤50%）时，用固定效应模型进行数据分析;若存在异质性（P＜0.10，I2≥50%）时，用随机效应模型进行数据分析。P＜0.05 认为有统计学意义。
2 结果
2.1 检索流程及文献特点
检索流程如下（图1），一共检索到71 篇文献，全部为中文文献，查重后祛除44 篇，剩余27 篇，阅读标题和摘要后剩余17 篇，其中6 篇为综述，干预措施不是益胃汤的有：4 篇；全文阅读后纳入14 篇[4-17]，其中4 篇[9-12]研究第一作者相同，其中3 篇数据有重复，经讨论后，纳入其中两篇[9,11]；纳入研究的基本情况如下（表1）。
图1 文献检索流程图
表1 纳入研究的基本信息
2.2 风险评估
使用 Cochrane 提供的风险评估表评价纳入研究质量；有4 篇文献描述了采用何种方法产生随机序列，被评价为低风险，剩下8 篇文献只描述运用随机方法但未描述如何产生随机序列，被评估为不清楚。所有文献均未描述分配隐藏、研究实施者、受试对象、结局测量者进行实施盲法，被评估为不清楚；所有研究结局在指标报告完整、未见选择性报告结局指标、其他偏倚，被评为低风险（见图2）。
2.3 数据分析
2.3.1 益胃汤对糖尿病胃轻瘫症状积分影响
共有4 篇研究报道了临床症状积分，总共涉及391 例患者，其中实验组204 例子，对照组187 例，异质性检验结果表明，各项研究之间异质性较小（χ2=2.84,I2=0,P=0.42），采用固定效应模型，分析结果表明益胃汤组症状积分改善较对照组明[MD=-1.58,95%(-1.84,-1.32)，P＜0.00001，见图3]。
2.3.2 益胃汤对糖尿病胃轻瘫益胃汤对有效率的影响
一共纳入8 篇文章，共654 名患者，其中实验组329例，对照组326 例，异质性检验显示异质性较小（χ2=8.81,I2=21%,P=0.27）采用固定效应模型，结果显示，与对照组相比，益胃汤能提高糖尿病胃轻瘫的有效率[RR=1.22，95%(1.13,1.31),P＜0.00001，图4]。
2.3.3 益胃汤对糖尿病胃轻瘫空腹血糖影响
3 篇文章报道了空腹血糖的变化，异质性检验显示各研究之间异质性大(χ2=1.24，I2=96%,P＜0.00001)，采用随机效应模型；结果显示服用益胃汤对于糖尿病空腹血糖并影响不比对照组具有优势[MD=-0.93,95%(-2.23,0.36),P=0.16,见图5]。
图2 风险评估图
图2 风险评估图
图3 对症状积分影响森林图
图4 对有效率影响森林图
图5 对空腹血糖影响森林图
图6 对糖化血红蛋白影响森林图
图7 症状积分漏斗图
图8 有效率漏斗图
2.3.4 对糖尿病糖化血红蛋白的影响
共纳入3 篇文章，异质性检验显示各研究之间异质性较大（χ2=1.20,I2=95%,P＜0.00001）采用随机效应模型；分析结果表明服用益胃汤对于糖尿病糖化血红蛋白影响结果并不优于对照组[MD=-1.03，95%(-2.31,0.26)，P＜0.12,见图6]。
3 敏感性分析
采用逐个排除的方法，在益胃汤对糖尿病胃轻瘫糖化血红蛋白影响中，发现祛除徐新强等研究后[14],各研究之间异性较小（χ2=0.00,I2=0%,P=0.55）,荟萃分析结果有统计学意义（MD=-0.34,95%（-0.58，-0.10），P=0.005）; 其余项未发现明显的数据波动，较为稳定、可信。
4 发表偏倚分析
本研究中，选取症状积分、有效率做漏斗图，其中症状积分漏斗图较对称（图7），发表偏倚较小，但有效率漏斗图不对称（图8），表明有一定的发表偏倚，这可能由纳入研究的质量不高，样本量较小，部分阴性结果未发表造成。
5 讨论
糖尿病胃轻瘫是糖尿病的常见并发症之一,临床表现局部主要有恶心、呕吐、脘腹胀满、食后饱胀，全身症状有疲乏无力、口干口苦、急躁易怒、身重困倦、失眠、胸闷、心烦、健忘、自汗等症状[2]。西医治疗糖尿病胃轻瘫目前主要是在常规控制血糖的基础上增加促胃肠动力药物，但这带来一定的副作用[18]，中医认为糖尿病胃轻瘫属于“痞满”“胃胀”“呕吐”“胃缓”“胃痞”“嗳气”范畴，其主要病机是消渴日久，脾胃虚中焦不能运化，气机升降失调，导致痰湿内生，气滞血瘀，邪郁热而病消渴[19-21]。目前中医药治疗糖尿病胃轻瘫的法则以补虚健脾降逆为主，辅以化湿气、理气、养阴药物等[22]；选方上可选益气健脾、和胃降逆的香砂六君子、补中益气汤加减；亦可选疏肝解郁、理气消满的加减四逆散、加减柴胡疏肝散；以及以祛湿化痰、顺气宽满的平胃散、二陈汤、半夏泻心汤等[23]。“益胃汤”方治疗糖尿病胃轻瘫可根据辩证的不同分为升阳益胃汤、养阴益胃汤、健脾益胃汤、消瘅益胃汤，但都是从补益脾胃出发，以滋阴益胃、升阳益胃、理气健脾、活血燥湿化痰、调和气血为主要功效，本文通过纳入12 个随机研究，通过合并分析发现，与常规西药相比，益胃汤治疗糖尿病胃轻瘫的症状积分、有效率均显著优于常规促胃肠动力药物，值得推广，但目前的数据分析结果表明，益胃汤对于糖尿病胃轻瘫的空腹血糖、糖化血红蛋白治疗效果不明显。本研究存在以下不足：（1）此研是对整个“益胃汤”方出发进行荟萃分析，因缺少研究和样本量，并未从单个证型出发进行分析；（2）此次研究的文献质量均不高，所有研究文献均为中文文献，样本量均较小，研究中心单一，虽所有文献提到随机分配，但大部分研究未给出如何产生随机的方式，所有研究对于盲法的实施均未详细描述。因此，本研究所得出的相关结论的可靠性及代表性相对较低，临床医师及相关研究人员需谨慎对待。尚需进行大规模、多中心、良好设计的随机对照研究。综上所述，“益胃汤”方对胃轻瘫症状有明显改善且有效率明显，值得推广，但对于糖化血红蛋白及空腹血糖的改善较小，需要进一步的临床研究。
