中成药联合西药治疗桥本甲状腺炎的Meta 分析

胡超，胡素颖

（1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生规培基地，安徽 芜湖；2.芜湖市中医医院，安徽 芜湖）

0 引言

桥本甲状腺炎（Hashimoto's Thyroiditis，HT）又称桥本病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种慢性自身免疫性甲状腺炎症[1]。典型的临床表现为甲状腺的弥漫性肿大及甲状腺自身抗体滴度的显著提高[2]。本病常好发于30 到60 岁的女性人群中，男女比例约为1 比7[3]。近些年来在我国，HT 的发病率有明显升高的趋势[4]。目前关于HT 的发病机制尚不明确，学者普遍认为是与遗传、自身免疫、环境等多种因素有关[5]。中医关于甲状腺疾病的记载可以追溯到《黄帝内经》，桥本甲状腺炎大多数医家将其归类于中医“瘿病”或“瘿瘤”的范畴。关于“瘿瘤”的中医病机，《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”[6]。中医治疗桥本病采用辨证论治，张兰教授将HT 分为前、中、后三期，初期为肝气郁结型, 治疏肝理气、清热泻火，方选柴胡疏肝散加减；中期为肝郁脾虚型，治宜疏肝健脾、理气化痰、软坚散结，方用逍遥散加减；后期为脾肾阳虚型，宜温补脾肾、化痰软坚散结，方选真武汤或实脾饮加减[7]。近些年来，许多医家采取中西医结合的方法，治疗桥本氏甲状腺取得了更好的疗效。邢仪霞[8]等用越鞠汤联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退的患者，在改善甲状腺功能、中医证候积分方面优于单独西药组。赵铁铮[9]等用小金胶囊联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎伴结节的患者，治疗有效率为90.32%，比单独使用左甲状腺素钠片治疗有效率高35.48%。颜廷强[10]用逍遥散联合左甲状腺素钠片治疗桥本伴甲减的患者，比对照组更有效提升血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）的水平，降低血清促甲状腺激素（TSH）的水平。本文旨在搜集近年来中成药联合西药治疗桥本甲状腺炎的随机对照试验进行Meta 分析，分析中成药联合西药治疗桥本甲状腺炎的疗效和安全性，为临床治疗HT 提供思路和依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

利用计算机检索中国知网，万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库和Pubmed 数据库。查找从2016 年至今发表的所有桥本甲状腺炎的随机对照试验的文献。以维普网为例，检索式为：(((随机) OR (随机对照) OR ("随机对照试验(主题)"[不加权:扩展])) AND ((慢性淋巴细胞甲状腺炎) OR (慢性淋巴细胞性甲状腺炎) OR (自身免疫性甲状腺炎) OR (桥本氏甲状腺炎) OR ("桥本病"[不加权:扩展]))) AND 2016-2020[日期]。语种为中文。

1.2 文献纳入标准

所有纳入的文献均为随机对照临床试验，诊断标准符合桥本甲状腺炎的诊断标准①甲状腺肿而质地坚硬或伴结节②甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）滴度长期升高[11]。干预措施：对照组均采用优甲乐或左甲状腺素钠片治疗，治疗组在对照组基础上加用中成药进行治疗，治疗时间不小于4 周。

1.3 文献排除标准

排除标准：①非随机对照试验文献，或随机对照动物实验；②疗效评价只包含临床症状或者实验室检查其中一项；③治疗组除了中成药加左甲状腺素钠片/优甲乐治疗外还使用了其他药物治疗，对照组患者除了服用左甲状腺素钠片/优甲乐外的其他药物治疗。

1.4 结局指标

主要结局指标为临床总有效率[（痊愈+显效+有效）/总数×100%]，次要结局指标包括：不良反应发生情况,甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体滴度的变化。

1.5 文献质量评价

由 2 名评价员独立依据纳入标准和排除标准以及Jadad质量评分筛选出可能符合要求的文献，意见一致者纳入，有意见不一致的另请一名专家进行判定。

1.6 统计学方法

运用ReviewManager5.3 统计软件进行数据分析。计数资料采用相对危险度(RR)，计量资料采用标化均数(SMD)异质性检验(P＜0.1 表示具有异质性，P＞0.1 表示具有同质性)，若具有同质性选择固定效应模型，有异质性则选择随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步查找出从2016 年至今发表的所有桥本甲状腺炎的随机对照试验的文献共1111 篇，删除重复文献后得到486 篇，通过阅读摘要排除动物试验，综述类文章及研究内容不符合的文献初筛出文献共计96 篇，阅读全文后排除试验不严谨、有较大便宜风险或结局指标不一致的文献最终纳入8 篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本情况

纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的质量

采用Jadad 质量评分表对纳入8 篇文献进行评价，其中一篇胡锟[14]为高质量文献。见表2。

表1 纳入文献的基本特征

续表1

表2 纳入文献的Jadad 评分量表

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 疗效

治疗组VS 对照组治疗桥本甲状腺炎总有效率的对比。分析8 篇文献，异质性检测提示不存在异质性，故采用固定效应模型。结果表明：治疗组的总有效率高于治疗组[OR=3.59，95%CI(2.39，5.38)，P＜0.00001]，差异具有统计学意义，分析结果见图2。

图2 治疗组vs 对照组总有效率比较的Meta 分析森林图

2.4.2 安全性的比较

治疗组VS 对照组治疗桥本甲状腺炎安全性的对比。共有三篇文献提到了不良反应事件的发生，异质性检测提示，各研究间具有同质性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果表明：治疗组的总有效率高于治疗组[OR=0.66，95%CI(0.45，0.96)，P=0.03]，差异具有统计学意义,Meta 分析森林图见图3。

图3 治疗组VS 对照组安全性比较的Meta 分析森林图

2.4.3 治疗组和对照组在改善TPOAB 方面的比较

一共纳入6 篇文献。异质性检验提示具有异质性[P＜0.00001，I2=81%]，故采用随机效应模型。结果显示SMD 为-1.57，95%可信区间为（-2.06，-1.08），表明治疗组治疗HT 在降低TPOAB 滴度方面明显优于对照组（Z=6.24，P＜0.00001）。Meta 分析结果见图4。

图4 治疗组VS 对照组改善TPOAB 比较的Meta 分析森林图

2.4.4 治疗组和对照组在改善TgAB 方面的比较

一共纳入7 篇文献。异质性检验提示具有异质性[P＜0.00001，I2=97%]，故采用随机效应模型。结果显示SMD 为-3.07，95%可信区间为（-4.28，-1.86），表明治疗组治疗HT 在降低TgAB 滴度方面明显优于对照组（Z=4.96，P＜0.00001）。Meta 分析结果见图5。

图5 治疗组VS 对照组改善TgAB 比较的Meta 分析森林图

2.5 发表偏倚评价

运用漏斗图分析临床总有效率的偏倚情况，图中显示数据基本对称，表明纳入研究的文献不存在偏倚，可信度较高(见图6)。

图6 漏斗图

3 讨论

桥本甲状腺炎是临床上最常见的甲状腺疾病之一。桥本甲状腺炎的病理变化为甲状腺广泛性破坏，萎缩，光镜下可见大量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成和纤维组织增生[20]。桥本甲状腺炎作为一种器官自身免疫性疾病，特征是存在甲状腺自身抗体TPOAb 和TgAb。TPOAb 可以通过抗体和补体介导的细胞毒性作用破坏正常的甲状腺组织，在HT 的发生发展中起着重要的作用[21]。因此，如何降低桥本患者的甲状腺自身抗体浓度十分重要。目前西医尚无针对病因的治疗，主要是根据患者的甲状腺肿程度等临床表现和甲状腺功能对症治疗[22]。中成药联合西药在降低桥本患者的甲状腺自身抗体浓度方面显示出了更好的疗效。

通过检索大量文献，笔者发现中成药治疗“瘿病”以虚实辨证为主，结合病因病机分证论治。“瘿病”的病因主要是情致内伤，饮食水土失宜。患者长期忧思郁闷，气机郁滞，肝气失于调达。气机郁滞，升降不利，故情志异常；津凝痰聚，血脉瘀阻，故颈部肿大坚韧。辨证为气滞血瘀证，治法多为理气活血，化痰消瘿。例如胡琨[14]所用小金胶囊源于《外科证治全生集》收录的小金丹，功效活血消肿，散结化痰，现代医学证明其能够增强 NK 细胞杀伤活性和巨噬细胞吞噬功能,具有免疫增强，消除炎症反应的作用[23]。汪天翔[15]所用夏枯草胶囊源于《证治准绳》，功效清热泻火，散结消肿，现代药理证明夏枯草胶囊可以显著降低HT 患者体内的IL-17 细胞因子水平，IL-17 细胞因子可以直接促进炎症因子的释放，并使中心粒细胞和T 细胞参与炎症反应，导致甲状腺自身抗体的产生[24]。“瘿病”初起为实证，气滞、血瘀、痰凝壅结于颈前是“瘿病”的基本病机，三者合而为患。病久则因实致虚，尤以气虚为主。脾气不足，水谷不化，气机不畅，故食少纳呆；气血生化乏源，不能冲达四肢，机体失养，则四肢乏力；肾气不足，阳气虚弱，不能温煦全身，则畏寒肢冷。辨证为脾肾阳虚证，治法多为温补脾肾，散结消瘿。如杨立娜[13]所用百令胶囊是冬虫夏草制剂，冬虫夏草中含有腺苷、虫草多糖、氨基酸、虫草酸、虫草多钛等多种活性成分，现代药理学证明冬虫夏草中的多糖具有双向免疫调节作用[25]，可以改善HT 患者的自身免疫反应。

本研究检索了自2016 年以来到2020 年所有有关中成药联合西药治疗桥本甲状腺炎的临床随机对照试验，通过Meta分析，结果显示中成药加西药治疗组的总有效率明显优于对照组；且中成药能够降低不良反应、甲状腺过氧化物酶抗体滴度和甲状腺球蛋白抗体滴度，说明中成药结合西药治疗HT 能够提高疗效且安全性良好。但本次Meta 分析所纳入的研究文献数量较少，质量参差不齐，仅一篇文章Jadad 评分为高质量文章，其余均为低质量文章；所纳入研究的样本量过少，中成药联合西药治疗桥本甲状腺炎在疗程上长短不一，对照组使用药物非同一厂家生产；所纳入研究中仅有1 个研究提及了盲法，且未具体描述。因此中成药联合西药治疗桥本甲状腺炎尚需更多大样本、高质量、临床随机对照试验加以验证，为中成药联合西药治疗HT提供更可信的数据支持和理论依据。