外固定支架结合克氏针治疗老年桡骨远端开放性骨折的疗效分析

柴雷子 宋财 刘杰 田浩然 张伟

桡骨远端骨折是临床常见骨折之一，常见于老年患者，且主要为闭合性骨折,而开放性桡骨远端骨折相对较少。近年来，随着我国社会经济发展，交通伤越来越多，在本地区老年助力电动车的普及，临床上出现一些老年桡骨远端开放性骨折。在闭合性桡骨远端骨折中，外固定支架固定治疗桡骨远端骨折广泛应用于临床，且取得了满意的临床疗效［1-3］。本研究采用外固定支架结合克氏针治疗老年桡骨远端开放性骨折，疗效满意，报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2018 年2 月至2019 年8 月期间使用外固定支架结合克氏针治疗的13 例老年桡骨远端开放性骨折患者，其中男8 例、女5 例；年龄为62 ～ 84 岁，平均68.3 岁；左侧9 例，右侧4 例。致伤原因：助力电动车祸伤11 例，高处坠落伤2 例。开放性骨折依据Gustilo 分型：Ⅱ型7 例，ⅢA 型5 例，ⅢB 型1 例。合并基础疾病：5 例单独伴有高血压病，2 例单独伴有Ⅱ型糖尿病，1 例同时伴有存在冠心病和高血压病，1 例伴有冠心病、高血压病及Ⅱ型糖尿病。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合桡骨远端开放性骨折诊断标准，且年龄60 岁以上患者；（2）Gustilo 分型为Ⅱ型、Ⅲ型患者；（3）入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，急诊臂丛神经阻滞麻醉下给予清创后外固定支架结合克氏针固定治疗；（4）随访时间6 个月以上。

排除标准：（1）合并神经系统疾病而影响上肢功能患者；（2）病理性骨折患者；（3）Gustilo分型为I 型。

三、治疗方法

本组患者清创时机为伤后3 ～ 16 h，平均7.5 h。在臂丛神经阻滞麻醉下清创，清除污染物及坏死组织；清创过程中，尽量保留骨膜，对于游离小骨片予以摘除，对于附骊软组织骨块，清创后骨面渗血，予以保留。骨折复位固定：在C 型臂机辅助下操作完成，首先通过拔伸牵引及折顶按压手法复位恢复桡骨远端轮廓外形。然后安装可调式跨关节外固定支架，在第二掌骨基底部桡背侧做两处长约0.5 cm 切口，钝性分离显露致骨面，注意避开指伸肌腱及指神经血管，通过保护套筒打孔，拧入2 枚直径3.0 mm Schanz 针。同样方法，在骨折线近端桡骨桡背侧置入2 枚直径4.0 mm Schanz针，最后安装可调节外固定支架，在腕关节掌倾尺偏位固定好球头关节后预拧紧钉夹。通过外固定支架远端延长杆可以恢复桡骨远端高度，注意避免外固定支架过度撑开引起软组织不适。处理累及关节面骨块时，关节面恢复主要通过开放性伤口进行，力争给予解剖复位，同时给予克氏针固定。桡骨远端骨折复位要求：恢复桡骨远端高度、关节面及掌倾角到正常范围，再次在C 型臂机透视下确认桡骨远端高度、关节面及掌倾角情况后锁紧钉夹。

四、术后处理

常规使用抗生素抗感染、预防破伤风及消肿治疗，钉孔处每天2 次使用酒精消毒，常规伤口换药。术后第2 天指导患者进行手指及肘关节屈伸活动锻炼。术后2 周调整外固定支架球头，将腕关节调整为中立位，术后3 周将腕关节调整为功能位。术后4 ～ 5 周根据骨折愈合情况松开外固定支架球头关节，带着外固定支架进行腕关节及手指功能锻炼，6 ～ 12 周根据X 线片显示骨折线模糊拆除外固定支架及克氏针；同时加强腕关节功能锻炼，必要时转入康复科进一步加强功能锻炼。

结 果

13 例患者术后获得6 ～ 15 个月（平均10 个月）随访。所有患者均获得骨折愈合，愈合时间6 ～ 12 周，平均10.8 周。末次随访时参考Gartland-Werley 评分标准评价腕关节功能恢复情况：优5 例，良6 例，一般2 例，差0 例，优良率84.6%。本组患者1 例伤口污染较重，一期未闭合伤口，二期5 d 后再次清创后闭合伤口；另1 例因软组织缺失，辅助创面封闭负压引流技术覆盖创面，后期软组织条件满意后行游离植皮手术治疗。主要并发症：复位丢失3 例（23.1%），经及时调整外固定支架后改善；关节僵硬4 例（30.7%），经康复科理疗后症状好转；创伤性关节炎2 例（15.4%），经康复科理疗及药物治疗后症状好转；针道感染2 例（15.4%），经换药后感染控制，未出现桡神经浅支损伤、肌腱断裂和腕管综合征等其他并发症。典型病例见图1 ～ 3。

讨 论

随着医疗技术的进步、骨科器械和抗生素的发展以及创伤骨科医生对骨折认识的深入，开放性骨折治疗的目标是为了最大限度挽救受伤肢体功能。在中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）中指出，外固定支架固定开放性骨折简便、失血量少，可以保护骨折部位的血供，避免内置物造成局部软组织损伤及间室内压力增高，可用于严重软组织损伤和创口严重污染的骨折。王谦等［4］在桡骨远端骨折的治疗进展中提出，桡骨远端骨折治疗方法包括保守治疗、切开复位内固定、外固定支架及混合方法治疗，在临床工作中，需要根据患者具体情况及骨折类型灵活处置。姜保国等［5］在对老年桡骨远端骨折治疗的选择方面，认为对经关节面骨折且有明显关节面移位的骨折可采取手术治疗,且外固定支架固定与“T”形板钉内固定均可以达到比较满意的结构复位和功能恢复，但前者相对于后者需要相对延迟2 ～ 4 周腕关节功能锻炼。老年桡骨远端开放性骨折发生率不高，临床工作中关注不多，既往经验认为急诊一期清创，待软组织条件满意后根据骨折情况再决定下一步治疗方案。然而单纯软组织清创，由于骨折没有稳定，不能有效进行损伤控制，骨折端活动可引起软组织二次损伤及污染扩散，骨折端反复活动导致软组织愈合不良或难以愈合，往往丧失二期手术时机，或者待软组织条件稳定后，已经发展为陈旧性骨折，后期功能影响大，致残率高。对于老年桡骨远端开放性骨折，软组织挫伤严重且存在不同程度骨质疏松，选择合适的治疗方法是临床创伤骨科同道需要思考的问题。

图1 患者，男，65 岁，骑电动三轮车翻车后受伤

图2 患者正位X 线片提示桡骨远端骨折

图3 术后腕关节正位（图A）、侧位（图B）X 线片示右桡骨远端关节面高度、掌倾角及尺偏角恢复

桡骨远端骨折治疗的目标是恢复其正常的解剖结构及良好的腕关节功能［6-7］。基于桡骨远端三柱理论［8］，桡骨远端有桡侧柱、中间柱和尺侧柱组成，外固定支架结合克氏针治疗桡骨远端开放性骨折，需要注意的是骨折复位后使用克氏针时，重视桡侧柱及中间柱固定，因为桡侧柱和中间柱对桡骨的高度恢复至关重要；根据骨折块情况，必要时多根克氏针固定提供角度稳定，有利于预防骨折块再移位、桡骨高度丢失及创伤性关节炎。本组患者中桡骨远端开放性骨折多为高能量损伤，为Gustilo Ⅱ型、Ⅲ型，AO/ASIF 分型，以B、C 型为主，尤其是C2、C3 型，干骺端粉碎严重，骨折累及关节面，常规治疗手术端存在以下弊端，比如手法复位石膏外固定难以维持稳定复位效果，而二期切开复位钢板内固定创伤较大，结合开放伤，感染风险大，骨质疏松及内固定把持困难等，二次手术增加患者恐惧感及经济负担，后期部分患者还要取内固定物等。单纯使用外固定支架难以获得主要骨块及牢靠固定，尤其Die-punch 骨块，容易引起骨块再次移位，引起桡骨高度、关节面及掌倾角改变，导致手术并发症增加［9-10］。Micic 等［11］研究认为单纯使用外固定支架相对于外固定支架结合克氏针治疗桡骨远端骨折，将会增加创伤性关节炎发生率。本组患者均清创后一期骨折复位后外固定支架结合克氏针固定，术后严格随访，发现高度及掌倾角丢失时，及时调整外固定支架。术中骨折块复位后，尤其累及关节面骨块，均使用克氏针固定，术中发现下尺桡关节不稳时，同时固定下尺桡关节。结合以往闭合性桡骨远端治疗经验，随访过程中，桡骨远端高度、关节面及掌倾角在可接受范围，所有患者均没有更换内固定治疗；末次随访时参考Gartland-Werley 评分标准评价腕关节功能恢复情况优良率84.6%，虽然有2 例恢复一般，但患者均为80 多岁患者，诉无痛，腕关节活动度足够满足日常需求，没有再次要求进一步治疗意愿。这一组病例取得了满意的治疗效果。

曹发奇等［12］研究指出，跨关节外固定支架治疗老年AO 分型C3 型桡骨远端骨折，术后主要并发症为复位丢失、腕关节僵硬、创伤性关节炎及针道感染。同样本组病例也出现一些类似并发症，主要是复位丢失3 例（23.1%），关节僵硬4 例（30.7%），创伤性关节炎2 例（15.4%），针道感染2 例（16.7%）。Yu 等［13］研究发现外固定支架治疗桡骨远端骨折，均有不同程度复位丢失。本组患者也存在不同程度复位丢失，考虑与以下因素有关：患者高龄、骨质疏松且骨折粉碎、松开外支架球头关节过早；其次与手术过程有关，术中使用外固定支架过度撑开，导致骨折端不稳定引起。处理措施，随访过程中拆除外固定支架前，复查X线片及时发现复位丢失时，适当调节外固定撑开器延长杆，保持患者无痛状态下适度撑开；考虑外固定支架通过韧带整复原理复位骨折，术中避免过度撑开，骨折达到功能复位即可，术后必要时辅助抗骨质疏松药物及循序渐进康复锻炼。

创伤性关节炎和关节僵硬是四肢骨折中常见并发症，尤其是关节内骨折，导致腕关节疼痛及活动受限。Xu 等［14］报道14 例桡骨远端关节内骨折进行外固定支架治疗，在2 年随访时，出现4 例影像学上观察到创伤性关节炎，只有1 例患者存在疼痛症状。Richard 等［15］报道59 例桡骨远端骨折采用外固定支架治疗，出现3 例（5%）创伤性关节炎，但是没有指出进一步处理及预防措施。创伤性关节炎主要与术中关节面复位平整程度以及术后是否发生关节内骨块复位丢失有关，本组患者2 例出现创伤性关节炎，但患者诉无痛同时不影响日常生活，考虑腕关节为非负重关节且老年患者功能需求不高，没有做特殊处理。本组患者均为开放性，软组织挫伤严重，结合关节囊及肌肉挛缩，关节周围发生纤维性粘连，以及术后患者因疼痛功能锻炼不到位都可以引起关节僵硬。本组患者发现腕关节僵硬后经康复科理疗后症状好转，康复理疗措施主要为手法按摩及中药熏蒸。Fakoor 等［16］报道55 例桡骨远端骨折接受闭合复位外固定支架治疗，出现疼痛及活动受限38 例，占比约69%，需要进一步物理康复治疗，但文中未提到进一步进行康复治疗等措施。

针道感染是外固定支架术后常见并发症，Duramaz 等［17］对58 例桡骨远端骨折接受外固定支架结合克氏针固定，6 例发生针道感染，发生率约10.3%。本组患者针道感染2 例，经换药后感染控制。分析原因：考虑开放性骨折污染概率高，并且老年患者机体免疫力低下，抵抗力下降，针道感染机会较大；进行功能锻炼时，皮肤的活动会引起钉道周围皮肤组织发生炎症反应，以及护理不当时发生感染。处理措施：老年患者皮肤菲薄，针皮肤界面保持无张力和针道稳定，当针道周围皮肤红肿及针眼渗液时，暂停康复锻炼，加强钉眼换药，一般无需加用抗生素，换药即可；随访过程中，嘱加强针道护理，每天2 次酒精消毒同时保持针道周围皮肤干燥。Saving 等［18］报道56 例桡骨远端骨折患者使用外固定支架治疗，1 例术后出现腕部神经症状，并且进行腕管切开减压。Ma 等［19］报道在58 例使用外固定支架治疗桡骨远端骨折，出现1 例肌腱断裂和1 例骨折不愈合需要进行再次手术处理。Jorge-Mora 等［20］报道40 例外固定支架治疗桡骨远端骨折出现了1例桡神经浅支损伤和1例完全复位丢失。虽然本组患者未出现肌腱断裂、骨折不愈合、正中神经及桡神经浅支损伤等并发症，但仍需引起重视。

外固定支架结合克氏针治疗老年桡骨远端开放性骨折，费用低廉，急诊清创后即可进行复位固定，无需二次手术，术后拆除外固定支架时门诊即可进行，降低了患者经济负担，节约了医疗资源，但需要重视并发症预防。对于老年开放性桡骨远端骨折患者，综合考虑其基础疾病、功能需求以及经济条件等因素，外固定支架结合克氏针治疗是一种较为理想的治疗方案，值得临床推广。