锁骨钩钢板联合空心钉内固定治疗肩峰骨折合并肩锁关节脱位

丰瑞兵 王华松 姜壮 蔡贤华

肩峰骨折是一种非常少见的骨折类型，肩峰骨折合并肩锁关节脱位则更为罕见，属于上肩胛悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）多重损伤的一种，研究表明该损伤的临床预后较差［1-3］。目前，有关该损伤的国内外文献报道较少。国外最早由McGahan 等［4］于1980 年报道了1 例由车祸引起的肩峰骨折合并肩锁关节脱位病例，该患者同时还合并有严重的腋神经损伤症状，患者功能恢复较差，他认为该类损伤多由高能量暴力导致并易合并出现较严重的周围神经损伤，并且患者预后较差。国内相关报道则较晚出现，最早由蒋大全等［5］于2007 年进行了报道，但比较遗憾的是，该报道病例数较少，并且缺乏对患者进行客观的功能评价指标，因此，患者术后功能到底如何缺乏客观依据。之后，蒋臻欢等［6］报道了使用锁骨钩联合重建钢板治疗肩峰骨折合并肩锁关节脱位的临床研究。李中连等［7］报道了单纯使用中空螺钉内固定治疗肩峰骨折合并肩锁关节脱位的研究。此外，还包括使用锁骨钩联合微型钢板治疗的研究报道［8］，以及使用双纽扣钢板治疗的研究报道［9］，以上研究结果显示疗效均较满意，但受限于这些文献纳入的病例较少，以及部分文献质量较差，因此，目前尚缺乏这类损伤的治疗指南。本研究回顾性分析了本院骨科2008 年1 月至2018 年12 月收治的15 例肩峰骨折合并肩锁关节脱位的患者资料，所有患者均采用锁骨钩钢板联合空心拉力螺钉内固定的治疗方案进行治疗，旨在探讨锁骨钩联合空心拉力螺钉对肩峰骨折合并肩锁关节脱位这一罕见损伤的治疗效果，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

本研究共15例患者，男13例、女2例；年龄范围：18 ～ 60 岁，平均年龄（34.67±15.53）岁；致伤原因：交通伤8 例，摔伤2 例，坠落伤3 例，运动伤2 例；合并伤：合并急性颅脑外伤7 例，合并急性胸腹部外伤6 例；骨折分型：肩峰骨折类型按照Ogawa分型［1］，Ogawa Ⅰ型5 例，Ogawa Ⅱ型10 例；肩锁关节脱位按照Tossy 分型［10］，Tossy Ⅱ型7 例，Tossy Ⅲ型8 例。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）经X 线、CT 三维重建检查明确为肩峰骨折合并肩锁关节脱位；（2）治疗方式均为锁骨钩钢板联合空心钉内固定治疗；（3）闭合性损伤；（4）肩峰骨折与肩锁关节脱位均为同一次受伤造成的新鲜损伤；（5）受伤前患侧肩部活动正常。

排除标准：（1）开放性损伤；（2）肩峰粉碎性骨折或骨质疏松严重无法坚强内固定者；（3）肩峰骨折与肩锁关节脱位并非同时出现；（4）受伤前患侧肩部活动障碍；（5）病理性骨折；（6）合并有臂丛神经损伤等严重神经损伤合并症；（7）随访资料不齐全或无法配合随访者。

三、手术方法

患者入手术室，建立静脉通道，监测生命体征，采用臂丛麻醉或全麻后取沙滩椅位，患侧肩背部垫高，术野常规消毒、铺巾。沿锁骨外侧、肩峰、肩胛冈作一弧形切口长约10 cm，依次切开皮肤、皮下及筋膜，暴露肩峰骨折断端，术中探查见右肩峰骨折，断端移位明显，右肩锁关节脱位，用复位钳将肩峰断端复位，2 枚克氏针临时固定，退出1 枚克氏针并置入导针、开口、测深后拧入合适长度空心钉，再以同样的方式置入另外1 枚合适长度空心钉。再取合适长度的锁骨钩钢板，予以塑形后自肩锁关节处插入，依次钻孔、测深、攻丝、拧入螺钉。

术中透视见肩峰骨折端对位对线好，肩锁关节间隙恢复正常，钢板稳定性及螺钉长度良好。双氧水、生理盐水、稀释活力碘、生理盐水反复冲洗切口，于切口内放置引流片一根，逐层缝合切口，清点器械、纱布无误，无菌敷料包扎，术毕。患肢贴胸吊带悬吊固定。

四、术后随访及疗效评估方法

术后贴胸吊带保护患侧肩关节1 个月，这一期间行患侧肩关节被动活动和钟摆练习。术后定期门诊复查，根据患者复查X线片显示骨折愈合情况，指导患者逐步行肩关节外展、上举、后伸等功能锻炼，术后1 个月开始非负重肩关节功能训练，术后3 个月开始肩关节负重训练。术后1 年根据患者患侧肩关节Constant-Murely 评分系统［11］评估患者肩关节功能，该评分系统通过对患者肩关节在日常生活中活动的情况、主动活动范围、疼痛情况及外展肌力的大小对患者肩关节的功能进行评估，满分100 分，所得分数越高，则表明患者肩关节功能恢复越好。设定90 ～ 100 分为优，80 ～ 89 分为良，70 ～ 79 分为可，69 分以下为差，优良率=（优良例数/总例数）×100%。

结 果

15 例患者获得至少1 年的随访，平均随访时间（21.60±9.83）个月。术后患者切口均一期愈合，未发生伤口感染、骨折愈合不良、骨折脱位复位丢失、肩峰下撞击、钢板螺钉松动等情况。术后1 年Constant-Murely 评分70 ～ 96 分，平均（85.73±7.26）分，优5 例，良7 例，可3 例，优良率80%。术后1 年肩关节活动范围：外展90° ～ 145°，平均（114.00±19.29）°；上 举100° ～ 180°， 平 均（136.67±27.10）°；后伸30° ～ 60°，平均（42.00±10.66）°；外旋30° ～ 45°，平均（38.00±6.76）°，典型病例见图1。

讨 论

一、肩峰骨折合并肩锁关节脱位损伤特点

（1）肩峰骨折合并肩锁关节脱位比较少见；（2）研究表明该类型损伤多由车祸伤等高能量暴力导致；（3）常常导致臂丛神经损伤等周围神经损伤合并症，因此，既往报道该损伤与其他单纯的肩胛骨骨折相比，其肩关节功能恢复较差［4］；（4）属于SSSC 双重损伤的一种，SSSC 最先由Goss 等［12］学者于1993 年最先提出，该复合体由维持上肢和躯干之间稳定的骨与软组织构成，包括关节盂、喙突、喙锁韧带、远端锁骨、肩锁关节和肩峰等结构。该复合体对肩关节生物力学的稳定性和功能至关重要，研究表明SSSC 中单纯一处结构损伤对于整个复合体的稳定性影响不大，但当出现两处甚至更多损伤时，SSSC 的稳定性则受到严重影响，患者预后往往较差［13］。肩峰和肩锁关节均属于构成SSSC的结构之一，因此，当二者合并损伤时，预示着整个上肩胛悬吊复合体损伤较严重［14］。

二、肩峰骨折合并肩锁关节脱位手术的必要性

（1）由于肩峰上附着有三角肌，因此肩峰骨折保守治疗容易因三角肌牵拉而造成继发性移位［15］；（2）肩峰骨折向下移位畸形愈合后，易造成肩峰撞击综合征，会极大地影响患者的生活质量［2］；（3）Goss［12］学者研究发现对于SSSC 两处以上损伤的患者，即使对于其中单纯一处损伤有保守治疗可能，但对于两种损伤合并出现时，预示着整个SSSC 的潜在不稳，保守治疗预后较差，因此，作者认为对于合并两处以上的SSSC 损伤患者均应手术治疗［16-17］。

三、锁骨钩钢板联合空心钉内固定治疗肩峰骨折合并肩锁关节脱位的优势

首先对于肩锁关节脱位的固定选择而言，锁骨钩固定因易导致术后遗留疼痛、肩峰骨溶解等并发症，近年来受到越来越多的争议［18-19］。但就目前而言，其仍被证实为一种较好的治疗选择，尤其是对于年轻骨质条件较好的患者。相比于螺钉固定，锁骨钩能够保留肩锁关节的微动功能，因此具有明显优势，而相比于近年来兴起的纽扣钢板固定缺乏长期随访证据，锁骨钩则具有长期、大样本的临床证据证实其对肩锁关节脱位的疗效。此外，锁骨钩应用时间长、复位充分、固定牢靠、对肩袖影响小、手术操作简单、手术时间短、普及度高，对于骨科医生而言不存在学习曲线等诸多优势。其次，对于肩峰骨折的固定，包括空心钉、重建钢板及微型钢板。总体而言空心钉固定相比于其他固定方式更为简单、暴露范围更小、创伤更小，但需要注意的是空心钉固定仅仅适用于Ogawa 1 型、2 型的两部分骨折，对于骨质疏松或粉碎性骨折不适用，对于Ogawa 3 型的肩峰骨折固定效果不如重建钢板。

图1 典型病例：患者，男，37 岁，因骑摩托车摔伤致右肩峰骨折合并右肩锁关节脱位1 d 入院。肩峰骨折按照Ogawa 分型为Ⅱ型，肩锁关节脱位按Tossy 分型为Ⅱ型。完善检查后行切开复位右肩峰骨折空心钉内固定+右肩锁关节脱位锁骨钩内固定术 图A：术前右肩关节正位X 线片；图B-C：术前右肩关节CT 三维重建；图D：术后1 年右肩关节正位X 线片；图E-F：术后3 d 右肩关节CT 三维重建；图G：内固定取出术后X 线片；图H-I：术后1 年右肩关节功能像

四、锁骨钩钢板联合空心钉内固定治疗肩峰骨折合并肩锁关节脱位的注意事项

（1）术中显露要充分，尤其是肩峰后上方与肩锁关节要显露清楚，以便在置入空心钉固定肩峰骨折的时候能够一次成功并且锁骨钩能准确插到肩峰下。（2）对于合并有喙锁和肩锁韧带损伤的，应在术中尽可能予以修复，防止锁骨钩取出后，肩锁关节脱位复发。（3） 因需承担锁骨钩钢板的撬拨力，肩峰骨折需坚强固定，以防止复位丢失。（4）肩锁关节必须复位充分，肩锁钩的位置应该尽可能向肩峰后缘，不能太靠近肩峰远处断端，以防止锁骨钩造成的肩峰骨折位置丢失。（5）选择合适的钢板长度，一般选择3 孔钩钢板即可，在保证内固定物长度足够的同时，可减小手术切口及对近端软组织的剥离。（6）锁骨钩放置完成后，应适当活动肩关节，检测是否存在肩关节活动受阻等情况，如存在应及时调整锁骨钩的位置，以防止术后出现肩峰下撞击等并发症。（7）由于肩峰部位承受了锁骨钩的撬拨力，因此，术后不宜过早康复锻炼，根据笔者经验，患者术后贴胸吊带保护患侧肩关节1 个月，期间以患侧肩关节被动活动和钟摆练习为主，术后1 个月复查根据肩峰骨折愈合情况逐步增加肩关节功能锻炼是一种比较安全有效的术后康复锻炼方案。

综上所述，通过对本研究纳入的15 例患者进行疗效分析及相关的文献报道研究，锁骨钩联合空心钉固定因简单易行、疗效肯定等诸多优点是目前治疗肩峰骨折合并肩锁关节脱位这类损伤比较好的一种治疗选择。但考虑到本研究及相关研究报道中的病例数均较少，因此，锁骨钩联合空心钉固定治疗肩峰骨折合并肩锁关节脱位是否较其他固定方案更好，还需要更进一步的研究确定。