试从内经病机十九条论治常见眼病

吴航 潘铭东

摘要：《内经》中病机十九条内容丰富，是中医审机辨证的高度概括，其分析病机、指导临证的过程更是经典。本文试分析其中三条病机，领会其基本要义，并将之与中医眼科临诊相结合，开拓中医眼病脏腑及六气辨证的新方向，扩大《内经》原文、理论及思维在眼科疾病中的应用范围。

关键词：内经;病机;眼病

【中图分类号】G644.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）16-01

《内经》为中医经典的奠基之作，其中广泛论述了临床各科疾病，但涉及的眼病却不多，通常是作为全身性疾病中的伴随症状而出现[1]。病机十九条中大致以“五运六气”中的“六气”与人体五脏为论述中心，把生活中常见的一些症状分别归类为肝、心、脾、肺、肾、风、寒、湿、热、火属性之疾患，还将病位作了分类，通常在“上”或“下”等，奠定了脏腑及六气辨证的基础[2]。

人眼居于头部正前方，外与自然环境相接触，内与气血、经络、脏腑相联系[2]，当疾病发生在双目时，每个症状都是致病因素或直接侵犯双眼，或先是作用全身进而影响局部双眼的病理反应，而属性不同的致病因素作用于人眼时的症状又不尽相同。因此，将导致眼病发生的各类致病因素及产生眼病的全身病因加以分类，想必在此基础上的辨证论治更具有实用性。在中医眼科辨证论治中，分析病机是其基础，而论述病机的著作有很多，《内经》中的病机十九条则为经典代表。笔者在研读过程中发现病机十九条的论述与常见眼病病机息息相关，因此详细分析其中三条经典病机原文，试从中发现用于指导中医眼科临证的理论依据，并结合现代眼科学相关内容，开拓辨证的新思路。

一、胞轮振跳

俗语中常提到的“眼皮跳”其实就是眼睑痉挛，中医称为胞轮振跳，是指自觉双目有牵拽跳动感，发作时间、频率不等，经常在紧张、疲劳、睡眠不佳或过度用眼后症状更为明显，女性多于男性，相当于于西医学的眼轮匝肌痉挛。自古以来时有医家探讨该病，《审视瑶函》中提到：“脾轮振跳，岂是纯风，气不和顺，血亦欠隆”;《目经大成·睑废六十五》：“两胞丝脉之间，为邪所中，血气不相荣卫，麻木不仁，而作此状”，两者大致多认为此病不单纯由外邪侵袭引起，还有内里气血不和，共同发为振跳;《目经大成·目明二十七》：“盖足太阴、厥阴荣卫不调，不调则郁，久郁生风，久风变热而致”;《审视瑶函·目睛眴动》：“目者肝胆，风木之所属，相火所乘，肝藏血，血不足则风火内生，故目睛为之眴动”。再结合上述两条古籍可知古时医家认为眼睑痉挛多责之肝脾二脏[3]，或因感受外邪，而致气血不调，营卫不和，日久风火内生，上扰头面，牵拽胞睑筋脉而振跳，或因肝脾血虚，气血生化乏源，胞睑筋肉失养而拘挛，故发胞睑跳动[4]，过劳或睡眠不足时加重。目为肝之窍，又居阳位，肝主筋而风邪易袭阳位，善行数变;加之临床上以此为主症就诊者，女性多于男性，女子以血为用，经带胎产，耗气伤血，兼之现代社会生活、工作节奏加快，压力过大，多思多虑，劳心费神，营血暗耗，前来就诊者多伴有不同程度的焦虑症状，故眼睑眴动多先从肝论治，从风论治。

病机十九条中的第一条就是从肝论治，“诸风掉眩，皆属于肝”，意思是指诸多肢体抽动震摇、头目眩晕之风类病证，其病机多属于肝。“掉，摇也”，指肢体摇动，如肌肉痉挛、震颤等症状[5]，本病即在此范畴内。前人多将引发此病之“風”归为内风，肝风内动，损耗阴血，则胞睑失养而发眴动。李政丹[3]认为本病还受地域环境影响，福建地处亚热带地区，气候温暖湿润，其人体质多湿多热，兼之喜食海鲜等肥甘厚腻、辛辣油炸之品，易生痰浊，阻滞气机，久病成瘀，如若再加上七情失调，五志化火，而致肝风内动，风火伤阴血，眼睑经络失养，最后发为胞轮振跳，可应用加减定痫丸治疗肝风痰瘀型眼睑痉挛。裘昌林治疗本病多以平肝息风、养血祛风、滋阴潜阳为治法。

二、目血之证

目血之证，有病位之分。在眼表，多为白睛溢血，相当于西医的结膜下出血;在眼底，多为络瘀暴盲、络损暴盲等，相当于西医的视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变等。

若表现为白睛见边界清楚的点状、片状出血斑，更甚则遍及白睛者，大多数短期内可自行消退。中医五轮学说认为，白睛在脏属肺，而“目为肝之窍”，故其多与肺、肝有关，多因热邪郁肺、肝火妄行，同时心火亢盛也有影响，且常因剧烈咳嗽、呕吐、酗酒、女性逆经、眼外伤而诱发。因此辨证分型多与“火”相关，如肺金火滞、心火克金、木火刑金。此外教科书[4]上提到白睛溢血还可因素体阴虚或年老精亏，虚火上炎，灼伤目中脉管以致血溢脉外。白睛溢血本质上为血溢脉外，无论虚实，大体可从火热论治。

眼底出血，通常作为症状而非病证论治，而眼底出血的眼外观大多数均无异常，需通过现代医学的眼底检查才能明确出血部位、出血多少等。中医学对眼底出血有着丰富而有特色的理论认识，《银海指南·肾经主病》中归纳眼底出血病机为“相火上浮，水不能制”。《内经》则曰：“怒则气上”，气行逆乱，上冲目络，使血溢脉外，又兼肝开窍在目，肝藏血，主怒，喜条达而恶抑郁，眼底出血与情绪起伏有较大关联，若肝阳失潜，或肝郁而内生气火，致肝阳上逆，迫血溢脉外，可见眼底出血，此时辨为肝经郁热之证，此类常见高血压病患者;《千金要方》：“凡人多餐热食，皆是丧目之因也，……所以疾生眼目也。”指出平素若嗜食辛辣大热之品，易致体内阳热内盛，循经上逆，灼伤目络，而血溢络外，此辨为血热伤络，多见于平素酗酒之人;病久伤阴，兼之若为老人，肝肾阴虚，而生燥火，虚火上炎，灼伤目内血络，络损故血溢脉外，辨为阴虚火旺之证，多见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎。由此可见临床上不同原因导致的眼底出血辨证规律不离其宗，即火热上炎，损伤目络，血溢脉外而发血证。

病机十九条中有九条讨论火热病机，其中“诸逆冲上，皆属于火”，意思是众多气机急促上逆的症状，其病机多属于火[5]。火性炎上，具有燔灼向上的特质，所以侵犯机体后多在上部发病;同时火热之邪易“动血”，容易引起各种出血类病症，一是因热邪能迫使血液妄行，横溢脉外;二是热邪可灼伤血络，使血溢出脉外。双目居于人体上部，为气血充盈之所，故目血之证不论是眼表还是眼底，均可从此条病机入手论治。

如治疗结膜下出血，黄丽等认为白睛溢血病机为血热妄行，不循经脉，客于肺经，白睛合肺，治疗上多用清肺凉血之品;李维谊治疗白睛溢血认为本病可因年老体衰，心神过劳，心阴不足，以致阴虚火动，心火上炎，心火克肺金而发，常用导赤散加减以清心经火热;孙善风认为肝开窍于目，而肝郁易化火，肝阳上亢，气火太盛，损伤目络，迫血离经，用平肝降逆之法治疗。眼底出血方面，张凤梅辨证认为肝阳失潜，或肝郁化火易致阴液暗耗，阴不制阳，肝阳上逆，气血随经上冲，迫血外出，多用天麻钩藤饮加减以平肝潜阳;蒋鹏飞认为过食积热易致心火旺盛，循经上攻目窍，灼伤目系，常用玉女煎合泻心汤以清泻里热;孙丽萍认为糖尿病性视网膜病变之眼底出血多责之于原发病，消渴本质为阴虚内热，内热生虚火，虚火上炎灼伤脉络，而使络损血溢，又兼之年老肝肾阴虚，故多以杞菊地黄汤加减，治以滋阴降火。

三、黄斑水肿

黄斑水肿不是一个独立的疾病，只是由多种病理因素引起的一种眼底改变，往往发生在糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变的过程中。需要借助如光学相干断层扫描（OCT）等精密仪器进行检查，有海绵样、囊样、浆液性神经上皮脱离等不同（参考Otani T1999年在Am J Ophthalmol发表的标准），最直接症状表现为视力下降、视物变形等。宋代《严氏济生方·水肿门》记载：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃……积寒化水”，认为水肿和肾阳虚、脾胃阳虚有关。五轮学说认为继发于糖网的黄斑水肿发病机理与脾经有较多关联：脾失健运，水湿内停，以致水谷精微不能上濡于目;或体内多湿，蕴酿成痰，瘀阻目窍，以致视力下降。其次考虑脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，浊阴之邪上聚目络而成水肿，或水湿循经上泛而发黄斑水肿。吴佳敏等认为从中医角度来看，视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿与脾脏密切相关。

病机十九条中“诸湿肿满，皆属于脾”，意思是诸如水湿停留的癥状如肌肤肿胀、脘腹胀满等，其病机多属于脾[5]。中医认为黄斑水肿多因脉络血瘀，闭塞，水湿停聚难消而生水肿，故可从此条病机入手辨证论治。李欣等在视网膜静脉阻塞后期的辨证论治中，其中有一证型为脾肾阳虚，水邪结聚之证，治以温阳散结，利水通脉;孙虹认为黄斑水肿多与脾相关，为水湿停滞而发，治则多以健脾利水、补益脾气、化瘀行水、温阳化气等为主，拟健脾活血消水汤治疗。

以上所选三条病机的阐述，虽然范围局限，但执简驭繁，具有纲领作用，对确定病位、明确病性、指导眼病辨证有着深远影响。《内经》的中医理论历久弥新，对中医眼病的基础研究与临床研究都具有很好的参考价值。在治疗眼病过程中，不能仅仅只是对症治疗，更应溯本求源，审证求因，分析病因病机，对证施治，做到“谨守病机，各司其属”，才能达到气血调和的治疗目的。

参考文献：

[1].金福鑫，谷峰.《黄帝内经》眼病述要.中国中医基础医学杂志.2016 2016-06-28;22（06）：740-1.

[2].张励.病机十九条对眼科辨证的启示.中国中医眼科杂志.2013;23（4）：271-3.

[3].李政丹.加减定痫丸治疗肝风痰瘀型眼睑痉挛患者的临床疗效观察：福建中医药大学;2018.

[4].彭清华，谢学军，肖家翔，孙河.中医眼科学.：北京：中国中医药出版社;2016.

[5].翟双庆，黎敬波.内经选读.：北京：中国中医药出版社;2016.

作者简介：吴航（1996.12）女，汉族，福建三明人，硕士，研究方向：眼科疾病的中西医结合。