老年2型糖尿病患者社区家庭医生签约服务效果评价

衰佳佳　贾晔

【摘要】目的：研究老年2型糖尿病（T2DM）患者社区家庭医生签约服务效果。方法：于丁2DM老年患者中随机抽取72例，分为两组，对照组给予常规随访护理，观察组给予社区家庭医生签约服务，对比两组遵医行为、血压指标以及血糖控制情况。结果：观察组遵医用药32例（88.9%），饮食控制31例（86.1%），运动训练28例（77.8%），血糖监控29例（80.6%）。观察组SBP（125.61±8.15）mmHg，DBP（78.29±8.30）mmHgo观察组FBG（7.14±1.26）mmol/L，2hPBG（8.69±1.40）mmol/L，HbAlc（6.83±1.42）%。两组对比，差异显著（P<0.05）。结论：针对老年丁2DM患者，给予社区家庭医生签约服务可有效控制患者血糖水平，提高患者治疗依从性，有利于控制血压水平，从而改善临床疗效，避免病情进展。

【关键词】2型糖尿病;老年患者;社区家庭医生签约服务

[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）10-0218-02

糖尿病作为常见慢性病，在我国发病率较高，可分为1型和2型糖尿病。其中T2DM约占据90%左右，表现出年轻化发展趋势[1]。社区家庭医生签约护理是新医改提出的一种护理模式，以患者自愿为原则，以社区卫生服务中心为单位，组建签约医生团队提供针对性护理，采取健康宣教、家访等一系列护理措施，提高患者依从性，指导患者血糖管理，控制病情进展[2]。为研究社区家庭医生签约服务的应用效果，本文于本院2018年6月～2019年6月的患者中，随机选取72例分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院72例T2DM老年患者为样本，对照组36例，性别：男/女=15/21，年龄（67.92±3.54）岁，平均病程（5.21±1.40）年。观察组36例，性别：男/女=16/20，年龄（67.84±3.63）岁，平均病程（5.19±1.37）年。两组患者具有可比性（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准 （1）所有患者自愿接受服务，又寸本研究知情。所有患者均符合T2DM的诊断标准，年龄≥60岁。（2）排除患有全身免疫系统疾病、药物过敏、精神疾病、严重器官功能障碍的患者。

1.3 方法 对照组采取常规随访护理模式，患者定期进行血糖检查，护理人员通过电话、微信等平台给予随访护理，对患者饮食、用药以及运动情况进行指导，预防发生低血糖。

观察组给予家庭护理干预，方法如下：（1）以患者居住社区为范围，将患者氛围多个护理小组。组建家庭医生签约团队，其中包括一名内分泌医生、全科医师、护理人员，各成员明确自身职责。（2）建立患者的档案，全面收集患者病历资料，包括患者用药情况、基础病信息等。设置绿色门诊，方便于患者按时复诊，减少患者排队等待的时间。（3）每个家庭医生团队要人户随访，通过和患者进行面对面沟通，观察患者情绪状态和精神状态。详细了解患者饮食情况和运动情况，制定个性化护理干预，每月测量而糖。（4）健康宣教：家庭医生团队每个月以社区为单位组织一次宣传讲座，讲解预防糖尿病并发症，发给患者健康知识手册，让患者随时翻阅。通过签约门诊宣教，建立家庭卫生服务微信群，方便于患者之间互相沟通，可随时转发健康常识文章，解答患者的问题。家庭医生可积极使用知识讲座、情境模拟、小组活动等方式组织健康宣教，让患者在活动中学习养生知识，提高其血糖控制意识，进而提高其依从性}3y （5） n性化护理计划：家庭医生团队经过家访后了解患者的病情发展和依從情况，针对患者个人情况制定个性化护理计划，指导患者正确的饮食和运动方法。耐心解答患者提出的问题。经过和患者的沟通和评估，设计针对定饮食护理计划，现场制定打印发给患者，让患者积极按照食谱饮食，严格控制糖类食物的摄人。通过和患者沟通，及时指正患者的饮食习哆纬昔误，建议患者改正。同时需要建议患者适量运动，可以社区为单位建立运动联体，以病友群形式鼓励患者积极参与运动。患者可将运动时间控制在30min内，积极使用社群打卡方式，鼓励患者参与运动，利用积极的患者带动懒散患者，督促患者积极参与运动。（6）由医院安排监督小组进行随机抽查，询问患者对签约医生服务的意见和态度，对各组家庭医生团队进行评分。根据评分结果组织研讨会议，在会议上指出各个医生团队的问题，采取持续性质量管理理念，优化家庭医生团队的服务方法，提高整体护理质量[4]。

1.4 观察指标 （1）跟踪随访一年，统计患者遵医行为，记录患者用药次数、饮食控制情况、运动次数、血糖监控次数，遵从次数≥80%为遵从。（2）检查患者血压水平。（3）记录患者血糖指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0软件处理数据，使用t检验计量资料（x±s），使用x2检验计数资料（%），P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者遵医行为对比 两组患者遵医行为对比，差异显著（P<0.05），详见表1。

2.2 两组患者血压水平对比 两组患者的血压水平对比，差异显著（P<0.05），详见表2。

2.3 两组患者血糖控制效果对比 两组血糖控制效果对比，差异显著（P<0.05），详见表3。

3 讨论

糖尿病是我国常见慢性病，根据我国疾控中心和内分泌学会数据显示，我国糖尿病患者数量达到9240万人，随着患者病程延长，还引发多种并发症，严重影响患者生活质量。家庭医生签约服务主要是全科医生作为主体，以社区为服务范围，铜鼓签约服务方式，给予患者健康服务。我国主要采取“3+X”的服务模式，即全科医生、专科医生、护理人员，视情况加入药师、营养师、心理咨询师等，成为签约医生团队[5]。患者自愿接受服务可提交申请，经过批准后，以社区卫生服务中心为单位提供服务。通过建立档案，由专业医务人员团队给予护理干预，可有效控制患者血糖指标，提高护理依从性。

医务团队进入患者家中提供护理干预，通过询问患者病情，评价患者遵医行为进行针对性指导，制定适合患者的饮食和运动计划，并组建社区运动小组，利用病友之间互相鼓励支持，督促患者积极运动。经本文研究，观察组遵医行为优于对照组。两组对比，差异显著（P<0.05）。可见接受社区家庭医生签约服务的患者更遵从医嘱和护理计划，为控制病情进展奠定了基础。由于老年患者患有多种基础病，担忧长期用药影响自身健康，老年群体整体依从性较差。长期持续性健康宣教能够不断提高老年群体的认知水平，引起老年患者重视。本研究显示，观察组FBG（7.14±1.26）mmol/L，2hPBG（8.69±1.40）mmol/L，HbAlc（6.83±1.42）%。两组对比，差异显著（P<0.05）。证实社区家庭医生具有较高推广价值，能够有效监控血糖，保证患者血糖水平稳定，预防糖尿病并发症，有利于提高预后效果。

在老年群体中普遍存在高血压基础病，有大量研究证实高血压和高血糖关系密切，互相促进病情进展，均会损伤心脑血管。老年患者经过严格的饮食管理，积极参与运动，保持健康的生活习惯，在控制血糖水平的同时，也能有效降低血压水平。本研究显示，两组血压指标对比，差异显著（P<0.05）。证实给予T2DM患者社区家庭医生居家护理可有效控制血糖指标，也有益于血压水平的控制，对患者远期预后效果有积极影响。因此可在全国推广，提高医院服务水平。

综上所述，针对老年T2DM患者，给予社区家庭医生签约服务可有效控制患者血糖水平，提高患者治疗依从性，有利于控制血压水平，从而改善临床疗效，避免病情进展。

参考文献

[1]朱志為，邬思芳，张红英，等.家庭医生签约对社区2型糖尿病患者血糖控制、自我管理水平及饮食营养的影响[J].当代医学，2020，26（23）：161-162.

[2]江宗星，王晓燕，王平.家庭医生有偿签约服务对社区2型糖尿病患者健康管理效果分析[J].健康教育与健康促进，2020，15（03）：287-289.

[3]韩玉如，骆捷辉，谢文娟.家庭医生签约服务在老年2型糖尿病合并症护理管理中的应用效果研究[J].护理实践与研究，2019，16（011）：156-157.

[4]郑丽燕，吴秋兰，苏小敏，等.在老年2型糖尿病合并症护理管理中使用家庭医生签约服务的临床价值[J].首都食品与医药，2020，27（08）：121-122.

[5]龙雯，朱静芬，冯易，等.上海市社区2型糖尿病患者家庭医生签约管理效果评价[J].中华全科医师杂志，2018，17（01）21-25.

通信作者：贾哗，E-mail：jiaye82@163.com