中心静脉导管引流结合胸膜腔引流物检查在胸腔积液诊治中的应用

黄冬云　许文景

【摘要】目的：评估胸膜腔引流物检查在胸腔积液诊治中的价值。方法：观察110例胸腔积液患者行胸腔闭式引流术后产生胸腔引流物的情况，并将引流物送检病理，同步进行胸水脱落细胞学检查，对比两者的阳性诊断率。结果：胸膜腔引流物检查的确诊率和诊断率明显高于胸水脱落细胞学检查，差异有明显统计学意义（P<0.01）。结论：胸膜腔引流物检查对胸腔积液（尤其是恶性胸腔积液）的病因诊断有着很高的价值，非常值得在临床上进行推广。

【关键词】胸膜腔引流物;恶性胸腔积液;病因诊断

[中图分类号]R561 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）10-0064-02

胸腔积液是临床上的常见病，及时诊断对患者的治疗及预后都具有重要意义。临床常用的胸腔积液的诊断方法有很多种，包括胸腔积液化验、脱落细胞检查、胸膜活检、肿瘤标志物检验等，但其诊断的敏感性不高，内科胸腔镜可以直接窥视病灶进行活检，从而明确病因，现已成为临床胸腔積液的诊断“金标准”[1]，但因为是有创性检查且对技术和设备皆有一定要求，目前尚难以普及。近年来我科通过对胸腔积液患者应用中心静脉导管进行引流，之后结合胸水化验及胸膜腔引流物检查，明确了许多胸腔积液的病因，现做如下报道。

1.对象和方法

1.1 患者资料 2019年1月至2019年12月在我院呼吸科检查发现具有中等量以上胸腔积液且能初步排除漏出液的患者110例，其中男性63例，女性47例，年龄23～82岁，中位年龄57岁。

1.2 设备 一次性使用中心静脉导管套件（深圳益心达）、一次性引流袋（康维，美昕）。

1.3 方法 （1）术前准备：检查前进行血常规、血生化、凝血常规、心电图评估患者全身情况，胸部超声检查进行胸水定位。（2）操作：患者取坐位前倾，根据超声定位点结合体格检查确定穿刺点，常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜，应用穿刺针垂直刺入胸腔，将导引钢丝沿穿刺针递送入胸腔，退出穿刺针，将中心静脉导管沿导引钢丝递送入胸腔，退出钢丝，固定引流管，抽取胸腔积液约100ml分别送检常规、生化、脱落细胞、肿瘤抗原，之后连接引流袋，每日观察引流袋中是否有引流物，若发现引流物，使用剪刀和镊子将引流袋中的引流物取出，并立即置入装有固定液（福尔马林）的标本瓶中，送病理科检查，同时更换新的引流袋。

1.4 观察指标 患者中发现有胸腔引流物的比例、引流物检查在胸腔积液的病因诊断率，引流物检查与胸水脱落细胞学检查阳性率比。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行分析数据，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

110例患者中有82例发现有胸膜腔引流物，发现率为74.5%，通过胸膜腔引流物找到明确恶性肿瘤依据的有38例，其中包括23例腺癌（图一）、8例鳞癌（图二）、5例小细胞癌（图三）、2例浆液细胞瘤（图四），另有6例患者得到了疑似诊断（发现疑似肿瘤细胞，但因细胞数量少未能行免疫组化进一步明确诊断，之后经胸腔镜检查确诊为恶性胸腔积液），其余发现胸膜腔引流物的38例患者中，有15例经胸腔镜等检查最终诊断为恶性胸腔积液，另外23例患者最终诊断为结核性胸膜炎等良性胸腔积液。110例患者中胸水脱落细胞学检查明确找到癌细胞的患者21例（图五），找到疑似癌细胞的11例（图六）。

在所有确诊恶性胸腔积液的59例患者中，胸膜腔引流物检查的确诊率为64.4%（38/59），阳性诊断率（确诊率+疑诊率）为74.6%（44/59）;而在所有确诊恶性胸腔积液的59例患者中，胸水脱落细胞学检查的确诊率为35.6%（21/59），阳性诊断率（确诊率十疑诊率）为54.2%（36/59）。胸膜腔引流物检查的确诊率和阳性诊断率皆明显高于胸水脱落细胞学检查，差异有显著统计学意义（P<0.01）（表1）。

3 讨论

针对胸腔积液患者如何优化诊治流程一直是临床医生关注的热点，行胸腔穿刺及胸水化验是以前最常采用的办法，但近年来我们对于该类患者大多数应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗，因为这样可以避免因反复胸腔穿刺给患者带来心理和生理上的创伤[2]，在置管后我们常规将患者胸水送检脱落细胞学检查，但发现阳性率低且即便是阳性也只能为细胞学诊断而满足不了临床需要。胸水脱落细胞蜡块包埋技术可以提高阳性诊断率，但因操作相对较繁琐而受到限制[3-4]。闭式胸膜活检虽然操作简便，但诊断阳性率较低[5]，近年来发展起来的内科胸腔镜技术能够在直视下取得胸膜病变组织，极大地提高了胸水病因的诊断率[5-6]，但因其毕竟有一定创伤和风险导致部分患者难以接受或难以耐受，且胸腔镜检查刊设备和技术皆有一定要求，目前普及率尚不高。

在胸腔积液引流过程中我们发现相当一部分患者可引流出类似组织样的物质，将这些引流物及时送检病理能使得部分患者明确诊断，这样就避免了让患者进一步行胸腔镜、肺穿刺等相对风险较大的有创检查，尤其对于那些高龄、体质孱弱的患者意义更大。此外我们的病人中有多位是已经确诊的肺癌患者，经过一线以上治疗进展同时合并胸腔积液，在这些患者中我们也通过胸腔引流物检查不仅明确了胸膜转移的存在，也让患者有了足够的组织样本进行检测以了解基因突变状态及PD-L1表达[7]，对于指导临床治疗意义重大。

在本临床研究中我们也发现有38例患者的胸膜腔引流物中未检出有恶性肿瘤细胞，主要发现的成分为淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、间皮细胞及纤维组织等，但这部分患者中仍有巧人最后经胸腔镜等检查诊断为恶性胸腔积液，提示胸膜腔引流物检查在恶性胸腔积液的诊断中存在一定的假阴性。另外的23例患者最后经内科胸腔镜或临床诊断性治疗等方式证实为结核性胸膜炎或肺炎旁积液，也提示了胸膜腔引流物检查在良性胸腔积液病因的诊断中价值有限。

总之，及时发现并送检胸膜腔引流物是一项简单易行且没有创伤的方法，却对胸腔积液（尤其是恶性胸腔积液）的病因诊断有着很高的价值，非常值得在临床上进行推广。

参考文献

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通讯作者：许文景，E-mail：xwj0817@126.com