定点医药机构医保信用的问题及建议

王确

近年来，欺诈骗保的违法违规行为频发，医保信用问题严重。国家为了保障医保基金的安全，在2019年，国家医疗保障局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，2019年6月，国家局下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，目的是为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，结合中国自身找到适合中国国情的方法。近期，对医保信用中共中央也十分的重视，2020年中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒”，为医保信用体系建设进一步指明了方向。

一、问题

在最近国家医保局，曝光的2021年第五期曝光的定点机构典型10个案件中，出现的欺诈骗保行为类型主要有以下几个方面：一是存在传唤项目收费、治疗项目与项目不相符的违规行为;二是由于医师对患者审核不严格患者使用他人医保卡的行为;三是存在分解住院、挂床住院等行为;四是存在过度医疗、过度诊疗行为;五是存在门诊处方造假行为;六是存在不合理收费、不合理诊疗等行为。近几年出台了相关的法律法规，在法律上保障医保基金的安全，但是欺诈骗保的违法违规行为仍然层出不穷，因此，对于定点医药机构的监管不应只停留在事后监管，应该注重事前监管和事中监管，加强行业自律。

二、建议

1.建立信用评价体系，监管定点医药机构

对于定点医药机构的监管，可以构建信用评价体系，用相关的指标监督管理定点医疗机构是否存在欺诈骗保行为。在设计信用评价指标时，可以从以下几方面加强信用评价指标体系。一是可以增加1-2个动态评价指标，不能完全依赖于现有的数据指标。在未来优化指标体系时，增加动态指标的原因在于，长期使用的一套信用评价指标，若完全依赖于现有的数据指标，可能会出现个别定点医疗机构会出现对指标针对性的造价，所以可以增加1-2个需要动态监测的指标。二是保证评价指标体系以数据性指标为主，保证指标的客观性。因为数据性的指标主观性相对于较小，可以更加客观公正，而且数据性的指标在评价时更容易操作，更便于工作的执行，可以提高政府的工作效率。三是合理设置指标数量。指标不宜设置过多，有大量的指标均可以反应信用评价对象的指标，设置太多指标会造成在相关部门进行工作时难于操作、执行困难，若在设计指标时，所涉及的指标太少，会造成评价体系以偏概全。因此在设定指标时要遵循科学的选取指标，在全面的基础上达到最精简。

2.建立信用奖惩机制，信息共享联合惩戒

建立守信激励、失信惩戒机制，针对不同信用主体采取不同激励、惩戒措施建立医保信用红黑名单制度，结合每年信用评价结果和医保基金监管工作需要，在A、D级里按一定比例产生红、黑名单，发挥奖励诚信、惩戒失信的社会引导效应。建立失信行为举报奖励制度，鼓励社会各方参与监督。政府部门加强部门间的联系和协作，建立信用信息共享，运用信息披露手段，联合惩戒失信机构与失信人，充分利用宣传媒介，曝光失信行为的案例，并公开定点医疗机构医保信用评价的相关信息。

（1）信用“红名单”奖励机制

对于评定为A级的定点医疗机构，也就是进入红名单的定点医疗机构，可以在一定的方面进行奖励。比如：1.在年度医疗保险统筹基金总额控制指标在预算基础上增长5%。2.对于进入红名单的定点医疗机构予以一定倾斜政策，在实施门诊统筹政策、慢性病刷卡结算、药品集中带量采购、执行公立医院诊疗项目价格、零售连锁门店定点申请、周转金拨付等方面都给一定的政策优惠。3.在办理税务等行政许可过程中，实施“绿色通道”和“容缺受理”等便利服务措施。4.将信用良好的定点医疗机构推送至公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台进行守信联合激励。

（2）信用“黑名单”联合惩戒机制

联合惩戒制度可以将信用信息实现的最有效途径，也是可以提高严惩失信、防止欺诈骗保的工作效率。现如今，即便是失信的信用信息向公众披露出来，仍然无法震慑伤及那些无所谓、“厚脸皮“的在黑名单里的定点医疗机构。只有采用联合惩戒的机制，切实的影响个人或机构的正常生活和基础运转，才会引起对信用的重视程度。比如现在个人被列为失信人的黑名单里，就会限制个人的消费额度、出行方式等，对个人带来了极其的不方便。“黑名单”期限为两年，期满自动移出。

对于评定为D级的定点医疗机构，被列入“黑名单”的定点医疗机构，采用联合惩戒机制，首先就是要终止服务协议，并且将严重失信的定点医疗机构中的法人等相关人都列入失信聯合惩戒对象名单，并且将失信结果通报相关信用管理单位，上传到信用中国上，对其按照联合惩戒措施，实行行政性、市场性和行业性等惩戒措施。

由于现今欺骗诈取医保基金的违法行为较多，若不加强惩戒制度，某些定点医疗机构还是会心存侥幸，钻漏洞、钻空子。所以建议定点医疗机构如有以下欺诈骗保行为，违反其中任意一条，直接不具备定点医疗机构的资格，直接加入医保信用“黑名单”，即一票否决制。对一票否决的定点医疗机构，医保部门会立即终止与该医疗机构的医保服务协议，并且禁止其法人、代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人从事医保相关工作，会列入失信联合惩戒对象名单，并将失信结果通报相关信用管理单位，依法依规按照联合惩戒措施清单，实行行政性、市场性和行业性等惩戒措施。

3.建立信用修复制度

信用修复的存在意义就是给严重失信的定点医药机构一个知错就改的机会。信用修复的条件是，允许一些不是明知是违背信用的，非主观失信行为可以进行信用修复。定点医疗机构想要进行信用修复，前提就是将所有失信行为已经改正，并且对于失信行为，消除带来的不良影响，履行法律惩罚或者对相关处置无异议，认错态度良好，并且认真积极的接受诚信教育，主动承诺会信守承诺。但是定点医疗机构的医保修复并不是所有的失信行为，只要定点医疗机构简简单单的承认错误，然后就将所有的失信记录消除。定点医疗机构符合信用修复条件，并纠正所有的失信行为之后，可以提供社会公益服务回馈社会，通过信用积分来申请解除对失信行为的公开公示，即使是结束失信行为的公示，也要永久保留失信记录。对于主观故意进行的信用违法行为，不可以进行信用修复，不可以解除失信公示。