1927点阵铥激光联合20%左旋维C治疗眶下色素沉着的临床效果观察

孙晓娟 刘晶 王曌 叶丹 曾维惠

摘要：目的：本研究旨在观察1927点阵铥激光联合左旋维C治疗眶下色素沉着的临床疗效及安全性，探讨治疗眶下色素沉着安全有效的方法。方法：选取我院的色素型和混合型眶下色素沉着患者30例，发病6个月～5年，半侧脸对照实验，其中右侧下眼睑每晚睡前和晨起眼周涂抹按摩20%左旋维C，并每月联合同侧下眼睑1927点阵铥激光治疗。左侧下眼睑每月仅行1927点阵铥激光治疗。激光治疗间隔1个月，4次为一个疗程。通过皮肤颜色和亮度检测、治疗后诊疗者视觉模拟评分（VAS）和患者满意度进行评价。结果：1927点阵铥激光联合20%左旋维生素C在治疗后一个月黑素指数、红斑指数较单独使用1927点阵铥激光低（P<0.05），皮肤亮度较单独使用1927点阵铥激光高（P<0.05）。治疗后一个月诊疗者视觉模拟评分和患者满意度调查在1927点阵铥激光联合20%左旋维生素C组高于单独使用1927点阵铥激光组（P<0.05）。结论：1927点阵铥激光联合20%左旋维生素C治疗眶下眶下色素沉着较单独使用铥激光疗效确切。

关键词：1927点阵铥激光;20%左旋维生素C;眶下色素沉着

【中图分类号】R816.95 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--03

[Abstract]Objective：the purpose of this study was to observe the clinical efficacy and safety of 1927-dot thulium laser combined with L-vitamin C in the treatment of infraorbital pigmentation and to explore a safe and effective method for the treatment of infraorbital pigmentation.Methods：Thirty patients with pigmented and mixed suborbital pigmentation in our hospital were selected for a half side face control experiment.The right lower eyelid was smeared and massaged with 20%L-dimensional C every night before going to bed and in the morning，and treated with 1927 dot matrix thulium laser on the ipsilateral lower eyelid every month.The left lower eyelid was treated with 1927 dot matrix thulium laser every month.The interval of laser treatment was 1 month，and 4 times was a course of treatment.It was evaluated by skin color and brightness detection，visual analog score（VAS）and patient satisfaction after treatment.Results：one month after treatment，the melanin index The erythema index was lower than that of 1927 dot matrix thulium laser alone（P<0.05），and the skin brightness was higher than that of 1927 dot matrix thulium laser alone（P<0.05）.Conclusion：1927 dot matrix thulium laser combined with 20%levo vitamin C is more effective than thulium laser alone in the treatment of suborbital pigmentation.

Key words 1927 fracional laser;20%L-vitamin C;Infraorbital pigmentation

眶下色素沉着是涉及性别、年龄和种族的审美问题[1]。其病因是复杂的，包括由于粘蛋白沉积引起的过度色素沉着、血管扩张和静脉淤滞、眼睑皮肤变薄和眼眶区域的结构缺失[2]。本研究通过自身对照试验，进而阐明1927点阵铥激光联合20%左旋维生素C和单独使用铥激光在改善色素型和混合型眶下色素沉着的疗效及区别。

研究对象和方法

研究对象

共纳入30例色素型或混合型眶下色素沉着患者参与此研究。入选患者平均年龄33岁（21～45岁）。治疗前均征得患者知情同意（书面同意）。纳入标准如下：以眶下色素沉着前来就诊并经医生评估有色素型或混合型眶下色素沉着;治疗前4周内未进行任何眶下色素沉着治疗;自愿加入本研究，已签署知情同意并配合能完成随访者。排除标准包括：既往12个月内眶周区域接受过任何治疗;既往12个月中有异维A酸、阿司匹林或免疫抑制剂使用史;正从事室外工作者;处于备孕期、妊娠期或哺乳期妇女。

研究方法

治疗方案选取2020年9月至2021年9月至我院就诊的色素型或混合型眶下色素沉著患者3例，发病6个月～5年，半侧脸对照实验，其中右侧下眼睑每晚睡前和晨起涂抹按摩20%左旋维C，联合同侧下眼睑1927点阵铥激光治疗，每月1次，4次为一个疗程。左侧下眼睑仅行1927点阵铥激光治疗，每月1次，连续4次。双侧激光治疗参数一致，辐射能量3.5～4.5mj/cm2，辐射间距0.8mm，每发激光治疗重复次数为1次，辐射移动时间1.5秒，扫描患区1遍，重叠区域10%。终点反应是治疗区域皮肤微红。治疗结束后，喷用重组人酸性成纤维细胞生长因子，停留5min后，用无菌纱布包裹冰袋外敷20～30min，以减轻红斑和烧灼感。治疗期间用无菌眼罩保护眼睛。未使用使用任何局部或全身麻醉。要求参与者在治疗期间和治疗后3个月避免阳光暴晒，并日间涂抹广谱防晒霜（SPF30）（≥30）。

皮肤颜色和亮度检测根据黑色素和血红蛋白对光谱的吸收原理，采用Dermalab Combo7200多功能皮肤检测仪（丹麦Cortex公司））测量下眼睑皮肤黑色素含量（MI）和红斑强度（EI），数值越低，吸光度越低，皮肤越白，测量部位为下眼睑中心点附近，每一部位重复测量4次，取平均值。同事检测皮肤亮度CIE-L*，每一部位重复测量4次，取平均值。

医生视觉模拟评分

采用盲法评估，由两名研究人员根据前后照片使用视觉模拟评分（VAS）量表评估色素改善状况。评分范围从0到10。0分为无改善;1～4分为轻微改善;5～7分为中度改善;8～10分为明显改善。

就诊者满意度评估

要求参与者按4分量表进行满意度评估。（0=无改善（完全不满意），1=一般改善（略满意），2=良好改善（中等满意），3=极好改善（非常满意）[3]。

统计分析

采用SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析。结果以均数±SD（标准差）报告，计数资料采用单因素方差分析，等级资料采用非参数秩和检验，P<0.05为统计学意义。

结果

接受1927点阵铥激光和20%左旋维生素联合治疗的右侧组，治疗前和治疗后一个月下眼睑皮肤黑素指数分别为38.08±0.77和32.62±0.81，有显著性差异（P<0.01，见表1）。接受单独铥激光治疗的左侧组，治疗前和治疗后一个月下眼睑皮肤黑素指数分别为37.91±0.82和33.50±0.981，有显著性差异（P<0.01，见表1）。治疗后一个月右侧皮肤黑素指数与左侧相比有显著性差异（P<0.05，见表1），治疗前和治疗后一个月右侧下眼睑皮肤红斑指数分别为15.42±1.77和10.28±2.14，有显著性差异（P<0.01，见表1），接受单独铥激光治疗的左侧组，治疗前和治疗后一个月下眼睑皮肤红斑指数分别为15.46±1.60和12.94±3.01，有显著性差异（P<0.01，见表1），右侧与左侧比较差异不具有统计学意义（P>0.05，见表1）。治疗后一个月右侧与左侧下眼睑皮肤亮度指数有显著性差异（P<0.01，见表1）。右侧组医生的视觉模拟评分高于左侧组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2），详见表2。患者满意度调查，右侧组高于左侧组，，差异有统计学意义（P<0.05，见表3），详见表3。此外，VISA标准摄影显示，在最后一次治疗一个月后，双侧皱纹均较前减少。

数据以平均值±标准差表示。在所有测试中，p<0.05被认为有统计学意义。

结论

“何年龄段的眶下色素沉着都是一个极具美学意义的问题，因为它可能会把人描绘成悲伤、疲惫、紧张或衰老的状态。眼眶周围区域是最先显示出衰老迹象的面部区域之一。即使是体积或结构上的微小变化也会影响患者的情绪和心理健康，甚至会削弱他们的信心和幸福感[3]。导致眶下色素沉着的潜在因素包括皮肤黑色素沉积，泪槽和眶下脂肪疝造成的阴影，眼眶下松弛和皱纹造成的阴影，以及覆盖在眼轮匝肌上的皮肤薄而半透明，血管部位浅表，血流停滞[4]。在丁颖等人的综述中，将眶下色素沉着分为色素型、血管型、结构型和混合型四种类型[5]。关于这种疾病就分型不同选择的治疗方案不同。色素型可选择化学换肤，控制性破坏表皮和真皮中的黑色素。三氯乙酸已被广泛使用于化学换肤，其3.75%的浓度与15%的乳酸联合使用时，对90%以上的Fitzpatrick皮肤类型II-IV的患者有显著的美容改善作用[7]。Kontochristopoulos等人[6]推荐10%三氯乙酸配合微针治疗，优良率92.3%，4个月后无复发。20%的乙醇酸，一种α-羟基酸，也被广泛使用[7]。激光治疗可采用皮秒755 nm紫翠宝石激光，单次手术后3个月，眼底色素沉着几乎完全消失，眶下色素沉着的外观明显改善，色素分辨率维持在5个月[，8]。血管型眶下色素沉着采用Q开关红宝石激光（波长694 nm）治疗眶下色素沉着，在两次治疗后，88.9%的患者获得了超过50%的反应[4]。传统的CO2和Er：YAG激光可以通过浅层皮肤色素减少以及胶原蛋白的增加和厚度的增加来修复眶下色素沉着，从而掩盖潜在的肌肉和血管系统[8]，可应用于混合型眶下色素沉着的治疗。强脉冲光（IPL）包括对色素过多或血管过多的皮肤进行选择性光松解，它们已被证明能显著减少黄褐斑中的色素沉着和红斑，并被报道对眶下色素沉着有效[9]。它们更适合FitzpatrickⅠ-III型皮肤的患者。透明质酸填充物是治疗眼眶下容积丢失和韧带松弛导致的结构型眶下色素沉着的理想选择[10]。自体脂肪移植是皮肤较薄、血管丰富所致的血管型眶下色素沉着和容积缺失的结构型眶下色素沉着的手术方法[10]。富血小板血浆（PRP）在眶下色素沉着，已证明可以增强皮肤颜色的均匀性，但对黑色素含量没有影响[11]。手术下眼睑成形术是治疗暗影型眶下色素沉着的一种有效而有创伤性的方法[12]。

本研究使用1927nm铥激光进行治疗，可以根据治疗需要设定1927nm铥激光参数，调整辐射功率、持续时间或叠加模式来选择非剥脱治疗或剥脱治疗。1927nm铥激光靶组织是水，具有较强的对水分反应现象，可以保持角质层原有状态，而对表皮层和真皮层直接传输熱量。激光发射时是将一束激光通过振镜转化成许多微小光束，每一光束作用于表皮形成中心的剥脱带和周围的热凝固带并组成一个微热损伤区（microscopic thermal zone MTZ），进而促使组织启动“创伤修复机制”，同时通过对真皮层的光热作用，达到胶原再生，具有美白，收缩毛孔、恢复弹性、去除细纹等治疗效果。治疗期间修复周期短暂，可在较短时间内恢复正常生活。具体治疗机制为通过皮肤水分的汽化现象，破坏基底层的黑素细胞及生成表皮层MTZ，2～3日内生成痂皮，3～7内结痂逐渐脱落，角质凋谢脱屑，最终排除色素颗粒，同时传达到真皮层上部的热能量构建胶原蛋白及再生胶原蛋白，从使形成皮肤的毛孔收缩，去除细纹，恢复皮肤弹性及改善皮肤纹理。

皮肤美白剂经常用于治疗眶下色素沉着，常用的化合物包括对苯二酚、维甲酸、维生素C、和多肽。大多数基于证据的研究评估了这些化合物对受损皮肤的影响，主要是黄褐斑，很少有研究涉及到它们在眼眶周围色素沉着中的应用。皮肤真皮层75%由胶原蛋白组成，胶原蛋白保持皮膚弹性与润泽，维持皮肤纹理细腻光滑。在胶原蛋白合成过程中需要多种羟化酶参与。维生素C是这些羟化酶维持活性的重要辅助因子，促进胶原蛋白生成以及衰老受损皮肤的修补和再生。维生素C还可延缓皮肤衰老。随着年龄的增长，自由基在人体内逐渐增多堆积，自由基可影响细胞膜、蛋白质、核酸，造成氧化性损伤，这是皮肤老化的主要原因。维生素C可以有效清除这些自由基，减少人体对日光损伤的反应，增加人体对紫外线、可见光或红外线引起的红斑反应，这主要是通过清除自由基来实现的。自由基的清除对减缓皮肤的衰老进程、减少皱纹很有帮助。维生素C对皮肤还具有美白作用，主要表现在能与黑色素反应，抑制黑色素形成。在皮肤的基底层含有分泌黑色素的黑素细胞，当黑素细胞形成黑色素的功能亢进时，颜面就会出现色素沉着，发生雀斑、老年斑、黄褐斑和黑变病等。维生素C不仅能还原黑色素，还能参与体内酪氨酸的代谢，减少黑色素生成，还能与黑色素作用，减少黑色素沉积，通过多机制发挥美白作用。局部外用维生素C是显著增加皮肤中维生素C含量的最有效方法。但要使维生素C经皮吸收达到最佳状态，配方极其重要。维生素C属于水溶性维生素，人体无法合成，只能从外界获取，根据不同旋光度分为左旋和右旋维生素C。右旋维C分子量较大，不易被人体吸收，而且不稳定易氧化。左旋维。C可以直接经皮肤吸收，因此广泛应用于美容护肤行业。本研究选择20%左旋维C。

本研究联合使用1927铥激光和左旋维C治疗眶下色素沉着，激光具有光热作用，同时形成微剥脱程度的皮肤创面，均有利于左旋维C经皮肤吸收而发挥药效淡斑美白作用，两种治疗方式在淡化黑色素方面有协同叠加作用。在本研究可见，联合使用1927铥激光和左旋维C治疗眶下色素沉着组疗效更加明显，黑色素颗粒减少，皮肤亮度随之提升。从表1可见，左右侧两组在治疗后1个月红斑指数均较未治疗前降低，作用机制考虑为点阵铥激光可通过光热作用加速局部血液循环，减少浅表静脉血液瘀滞。两组均较治疗前眼部皱纹减少，考虑为1927点阵铥激光通过作用于真皮组织，刺激胶原再生所致。本实验因样本量少，研究有限，需进一步扩大临床观察和实验研究范围。

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作者简介：孙晓娟，在读硕士研究生;研究方向：皮肤疾病、皮肤美容。

通讯作者：曾维惠，主任医师、教授;研究方向：皮肤疾病、皮肤美容。