肾移植术后妇科恶性肿瘤2例

李建奎

国内外研究显示，肾移植术后恶性肿瘤发病率较普通人群明显增高，与长期应用免疫抑制剂有关［1，2］。长时间应用免疫抑制剂可导致T细胞显著减少，从而导致体液免疫下降［3］。我国研究报道，肾移植后恶性肿瘤以泌尿系肿瘤常见，与普通人群常见癌症分类有较大区别［1］，而国外报道的肾移植后常见恶性肿瘤为皮肤癌及泌尿系肿瘤［4］。对于肾移植术后新发的妇科恶性肿瘤，国内外仅有少量个案报道。随着肾移植手术患者越来越多，术后新发妇科恶性肿瘤的患者也随之增多。笔者对2例肾移植术后妇科恶性肿瘤患者的诊疗方案进行探讨。现报告如下。

1 病例资料

病例1：患者60岁。因肾移植术后19年，4月前复查移植肾，发现盆腔包块，于2018-03-27入院。既往月经规律，肾移植术后闭经。妇科彩超示：子宫后方囊实性包块（14.8 cm×10.5 cm×9.2 cm）。既往史及月经婚育史：19年前于笔者医院行右肾移植术，术后长期口服吗替麦考酚酯胶囊+环孢素软胶囊+醋酸泼尼松片。2018-03-11因下肢静脉血栓于山东省千佛山医院行下腔静脉滤网置入术。青霉素过敏史。14岁初潮，23岁结婚，孕2产1。术前液基薄层细胞涂片（TCT）：中度炎症；人乳头瘤病毒核酸检测（HPV）：阴性；妇科超声：子宫内膜厚1.4 cm，宫腔积液，子宫后方囊实性包块（14.8 cm×10.5 cm×9.2 cm）；D-二聚体21.39 mg/L；CA125：595.2 U/ml、HE4：1095 PM、CA199：435 U/L。专科查体：外阴发育正常，宫颈光滑，子宫大小正常，活动可，右附件区触及一包块，质硬，大小约12 cm×10 cm，表面欠光滑，活动差，轻压痛，左附件未触及明显异常。入院诊断：（1）盆腔包块；（2）肾移植术后；（3）下腔静脉滤网置入术后；（4）双下肢静脉血栓史。患者于2018-03-29在全麻下行次全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜活检术+盆腔粘连松解术，术中见包块来源于左卵巢，大小约16 cm×15 cm，共吸出约2000 ml黄色囊内液。术后病理：子宫内膜、左附件及右侧卵巢混合型腺癌（中分化子宫内膜样腺癌并透明细胞癌），浸润1/2子宫肌壁；下切缘未见癌；大网膜取材查见癌；右侧输卵管取材未见癌。出院诊断：（1）卵巢透明细胞癌ⅢC期；（2）子宫内膜腺癌IB期；（3）肾移植术后；（4）下腔静脉滤网置入术后；（5）双下肢静脉血栓史。患者术后行PT方案（紫杉醇+奈达铂）化疗10次，目前随访中，未见肿瘤复发。

病例2：患者53岁。因肾移植术后9年，同房出血2月余，于2018-08-14入院。既往月经规律，自然绝经2年。2个月前出现同房出血，术前阴道镜下宫颈活检示：宫颈腺鳞癌。既往史及月经婚育史：9年前于笔者医院行右肾移植术，术后长期口服吗替麦考酚酯胶囊+他克莫司胶囊+醋酸泼尼松片；高血压10年，收缩压最高达165 mmHg，口服硝苯地平控释片，血压控制可。14岁初潮，23岁结婚，孕4产1。液基薄层细胞涂片（TCT）：高级别鳞状上皮内病变；人乳头瘤病毒核酸检测（HPV）：18阳性；电子阴道镜：宫颈呈菜花状，外阴颜色减低。专科查体：宫颈菜花样外观，大小约3.5 cm，累及阴道上1/3，充血明显，质脆，触血，子宫大小正常，活动可，三合诊未触及骶主韧带增厚感，双附件未见明显异常。入院诊断：（1）宫颈腺鳞癌ⅡA1期；（2）肾移植术后；（3）高血压（Ⅱ级）。患者于2018-08-16在全麻下行广泛子宫切除术+双侧附件切除术+左侧盆腔淋巴结清扫术+右侧盆腔淋巴结活检术。考虑到患者为右肾移植术后，未防止术中损伤移植肾及右侧输尿管上段，对右侧盆腔淋巴结行活检术。术后病理：宫颈腺鳞癌，侵及浅肌层；阴道壁切缘未见肿瘤；左盆腔淋巴结未见癌转移；右盆腔为纤维组织，未见癌；萎缩期样子宫内膜；双侧输卵管及卵巢大致正常。出院诊断同入院，患者术后行PT方案（紫杉醇+奈达铂）化疗8次，目前随访中，未见肿瘤复发。

2 讨论

国内研究认为，肾移植术后能增加女性感染HPV及宫颈癌的风险，但是其发病年龄并不提前［5］。宫颈癌作为妇科常见恶性肿瘤，严重影响女性健康，高危型HPV长期感染是导致宫颈癌的明确因素。HPV疫苗可以有效预防大部分宫颈癌的发生［6］，但对于肾移植术后患者是否可以接种HPV疫苗暂无相关报道。笔者建议对于年龄<65岁且有性生活的肾移植术后患者，宫颈癌筛查应作为常规体检项目。研究指出，肾移植术后患者大多数恢复正常排卵，肾移植术后妊娠的案例也较多报道［7］。随着宫颈癌发病年轻化，且我国二胎政策放开后，妊娠合并宫颈癌的报道也随之增多［8，9］，但肾移植后妊娠合并宫颈癌的案例较少报道，诊疗方法也没有统一，这类人群也应该引起临床医师的重视。卵巢癌作为妇科常见恶性肿瘤，起病隐匿，早期多无明显症状，临床发现时多为中晚期，恶性程度高，5年生存率低。国外有报道肾移植术后新发卵巢癌病例［10］，由于卵巢癌恶性程度高，应加强对肾移植术后患者行卵巢癌筛查。

对于肾移植术后妇科恶性肿瘤治疗，首选手术切除。为了保护移植肾，该侧的淋巴结一般不做清扫，且由于有过手术史，移植肾周围大多有粘连，血管丰富，刻意追求完整的淋巴结清扫意义不大，条件允许可行淋巴结活检［11］。国外报道：肾移植后妇科恶性肿瘤可行放疗［12］，国内未报道。目前肾移植后恶性肿瘤多采用化疗，且化疗剂量和肾移植术后的时间有关。在移植前2年，免疫抑制剂用量较大，机体免疫抑制较严重，身体对化疗的耐受较差，化疗剂量应减少。化疗过程中监测肾功能，随时调整免疫抑制剂用量［13］。对于该文2例患者，移植术后时间长，免疫抑制剂用量相对低，均给予常规化疗剂量，在化疗期间监测肌酐，未见明显异常。且化疗期间未出现明显的骨髓抑制情况。近年来肿瘤靶向治疗及免疫疗法在妇科恶性肿瘤应用也越来越多，且疗效可观，但对于肾移植术后患者却鲜有报道，临床医师在这一方面也应重视，让患者得到更好的治疗。

综上所述，肾移植术后妇科恶性肿瘤发病较少，目前无统一治疗方法。临床医师应重视对肾移植术后患者行妇科肿瘤筛查。