内瘘狭窄的血液透析患者PTA术后第1、2周开始穿刺透析过程中内瘘再狭窄情况对比观察

易柏林，郭启航，王美莲，李家莲

桂林医学院附属医院肾内科，桂林541001

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性肾衰竭患者生存的必要条件，功能良好血液循环通路的建立和维持是顺利进行MHD 的必要条件。自体内瘘（Autogenous arteriovenous fistula，AVF）是目前世界公认的MHD 首选血管通路［1-4］。内瘘血管狭窄是AVF 最常见的并发症，也是造成内瘘失去功能、栓塞的最主要原因之一。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是目前临床首选的自体内瘘狭窄治疗方法［5-7］。PTA 的手术原理是在保障血流量的前提下，增加可穿刺段血管的长度。但PTA 治疗后患者仍可能出现血管再狭窄。血液透析中内瘘穿刺是导致PTA 术后血管再狭窄的重要影响因素之一［8-10］。有研究［11］认为，PTA 术后早期血管再狭窄可能与不合理的内瘘穿刺时机有关。目前临床常在PTA 治疗后第1周实施扩张段血管穿刺透析治疗，但PTA 治疗1 年内患者的内瘘再狭窄发生率仍较高。为了找更加合理的PTA 治疗后穿刺透析治疗时机，我们对比观察PTA 治疗后第1、2 周开始穿刺透析治疗患者的内瘘再狭窄情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2019年12月间于桂林医学院附属医院肾内科收治的血液透析患者118 例。均每周透析2～3 次，4～5 小时/次，均为低位AVF；出现内瘘狭窄，狭窄处长度4～60 mm，最狭窄处0.1～1.7 mm；均行PTA 治疗，PTA 术后内瘘内径3～5 mm，B 超监测术后内瘘血管自然血流量＞500 mL/min，入组患者PTA 术后引血上机行透析治疗时泵血流量均＞200 mL/min。纳入标准：年龄＞18岁；AVF 狭窄行PTA 手术后，术后1周内穿刺内瘘行透析时有充足的血流量（＞200 mL/min），压力监测值在正常范围内，能满足透析处方要求；出院后能参与电话随访及门诊复诊。排除标准：年龄＜18 岁；合并严重的心脑血管疾病患者；患者未签署知情同意书；存在精神异常、认知障碍而无法配合的患者；PTA术后1周内发生严重感染的患者。

将118 例患者分为A 组58 例、B 组60 例。A 组男33 例、女25 例，年龄（54.41 ± 13.24）岁；糖尿病史13 例，原发病为慢性肾炎36例、糖尿病肾病6例、高血压肾损害14 例、其他2 例；术前内瘘使用时间21.55（10.16，38.33）月；术前、术后6 个月、术后12个月血清D-二聚体分别为0.70（0.42，1.43）、0.55（0.38，1.07）、0.46（0.23，1.09）μg/mL。B 组男31例、女29 例，年龄（58.95 ± 11.78）岁；糖尿病史14例，原发病为慢性肾炎35 例、糖尿病肾病9 例、高血压肾损害15 例、其他1 例；术前内瘘使用时间19.77（9.89，30.20）月；术前、术后6 个月、术后12 个月血清D-二聚体分别为1.04（0.37，2.43）、0.80（0.36，1.53）、1.26（0.68，3.45）μg/mL。两组患者性别、年龄、糖尿病史等人口学资料无差异，术前内瘘使用时间、术前及术后6 个月D-二聚体无差异，但B 组患者术后12个月D-二聚体较A 组高，差异具有统计学意义。本研究经本院伦理委员会批准（2019WJWZCLL-20），研究对象入组前均签署相关知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 PTA 治疗后扩张段血管穿刺透析治疗方法A 组于PTA 术后第2周时开始穿刺透析治疗，B组于术后第1 周时开始穿刺透析治疗。两组均制定穿刺方案，标注扩张段血管位置，必要时采用可视化B超下引导下穿刺，使用17号内瘘穿刺针。

1.3 观察指标及方法 ①两组治疗后透析穿刺情况：观察两组治疗后早期（前3次）透析穿刺情况，测算早期穿刺成功率。早期穿刺成功率是指PTA 术后扩张段血管早期穿刺（前3次）的一次性穿刺成功率。②血管再狭窄发生情况：观察两组开始穿刺透析治疗第3、6、9、12 个月时内瘘再狭窄情况。根据2019中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）将内瘘扩张段血管内径较术后缩小（管腔直径＜3 mm）但仍能进行透析治疗、内瘘扩张段血管完全闭塞定义为再狭窄。患者随访期内病死归于阳性终点，排除治疗后3 个月内的失访患者。③并发症发生情况：观察两组早期并发症（扩张段血管穿刺处渗血及皮下血肿）、远期并发症（动脉瘤）发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料用表示，组间比较用独立样本t检验；不呈正态分布的计量资料用中位数、四分位数描述，组间比较用Mann-WhitneyU检验；计数资料用频数、百分比描述；两组间比较用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲线方法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后透析穿刺情况及穿刺并发症发生情况比较 两组PTA 术后扩张段血管早期穿刺（前3 次）均采用B 超引导下穿刺，内瘘穿刺并发症发生情况间差异无统计学意义。A 组、B 组早期穿刺一次性成功率分别为99.42%（173/174）、B 组97.78%（176/180），二者比较，P＞0.05。

2.2 治疗第3、6、9、12 个月时两组内瘘再狭窄发生率比较 治疗3、6、9、12 个月时A 组内瘘再狭窄发生率分别为6.89%（4/58）、18.97%（11/58）、31.03%（18/58）、39.66%（23/58），B组分别为11.66%（7/60）、30.00%（18/60）、45.00%（27/60）、58.33%（35/60）。与B 组比较，术后12 个月时A 组内瘘再狭窄发生率低（P＜0.05）。

2.3 两组并发症发生情况比较 A 组、B 组早期穿刺点渗血分别为1、3 次，早期穿刺肿胀分别为1、2次，PTA 术后12 个月时发生动脉瘤发生分别为2、3例，两组并发症发生情况间差异均无统计学意义。

3 讨论

PTA是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张血管，使狭窄部位扩张至正常血管腔内径。PTA术是近年来在内瘘狭窄领域开展的新技术，该技术创伤小，术后即可使用内瘘透析，最大限度保留了血透患者的血管资源。但因术中的机械扩张，血管内皮细胞不可避免地将出现不同程度受损，不同部位损伤修复的差异可能导致术后内瘘再狭窄的出现，严重影响内瘘使用寿命。据报道PTA 术后再狭窄率高，术后1年的一期通畅率为49%～83.3%［12-14］。

导致PTA 术后的AVF 再狭窄及失功的原因很多，常见因素包括：患者自身血管条件差、高龄、低白蛋白、低血压、高凝状态、手术技术原因等［13-17］。国内外有研究［18-19］显示，合并2 型糖尿病的患者，因糖尿病所致全身血管病变，PTA 术后更易出现AVF 再狭窄。但亦有国外META 分析［20］表明是否合并糖尿病与PTA 术后再狭窄率和失功率无相关性。本研究中实验组术后12 个月再狭窄率较B 组低，但术前两组合并糖尿病比例无差异。不同的研究显示结果有所差异，可能由研究方法、随访时间、研究人群等不同所致。

由于球囊的机械扩张不可避免使血管内皮细胞受损，不仅易导致血栓形成，且刺激血管平滑肌和巨噬细胞进一步活化和增殖，促进了再狭窄的发生。PTA 术后，内皮细胞再生是血管内膜主要的损伤修复形式，在无外界因素干扰下，内膜重建所需的时间可持续数周，反复穿刺等刺激不利于内皮细胞生存与修复［21-22］。PTA 术后，如血管内膜无足够的修复时间即对扩张段血管进行穿刺，再狭窄发生率及远期失功率将可能增加。且透析后对内瘘的压迫止血也将再次对血管造成压力性损害，进而增加血栓形成几率。

内瘘穿刺是术后AVF 再狭窄的重要因素之一。维持性血液透析患者每周透析频率为2-3 次，有研究表明长期反复的穿刺会对内瘘血管内膜造成损伤，易破坏血管壁弹性纤维，形成不同程度的内瘘狭窄，最终降低患者透析生存质量［23-24］。本研究两组患者术前及术后6 个月D-二聚体对比无差异，而术后12 个月B 组患者D-二聚体水平显著高于实验组。原因可能为术后过早地对扩张段血管穿刺、血管内皮修复不全、细胞因子等造成局部血栓所致。术后D-二聚体水平的差异也可能是造成本研究术后内瘘远期通畅率不同的原因之一，提示术后可定期监测凝血功能早期发现再狭窄高危患者。

在临床实践中，PTA 用于治疗AVF 狭窄的手术技术已趋于成熟，但术后仍有较高的再狭窄率，因穿刺操作不当，更可能增加PTA 术后内瘘再狭窄率及失功率。目前对于术后何时穿刺更为合理，即术后合理的穿刺时机，暂无相关研究。因此探讨PTA 术后合理的穿刺时机，尽可能减少术后对内瘘的穿刺损伤，以期延长其使用寿命，具有重要的临床意义。

国内血液透析专家共识指出：PTA 术后应动态监测AVF 的狭窄程度，治疗目标为治疗后残余狭窄应低于30%，术后6 个月时50%通路仍可继续使用［4］。本研究系前瞻性研究，对术后一年内瘘的KM 生存曲线分析显示：PTA 术后一年总体内瘘原发辅助通畅率为68.6%（包括完全通畅患者与轻度狭窄但尚能使用患者）。其中实验组患者扩张术后的一年内瘘原发辅助通畅率显著高于B 组，提示PTA术后2 周对扩张段血管穿刺，给予血管内皮更多的修复时间，较术后立即穿刺可有效提高一年内瘘原发辅助通畅率，减少术后短期内失功率。而针对PTA 术后最常见的并发症再狭窄（包括普遍轻度狭窄患者及重度狭窄失功患者）进行分析，持续随访显示术后3、6、9 个月的累积再狭窄率两组无差别，但术后12 个月B 组的再狭窄率较实验组明显偏高，提示PTA 术后2 周开始穿刺较术后1 周穿刺更优，再狭窄率更低，尤其在内瘘的长期使用效果上差异更显著。

内瘘血管再狭窄是一个逐步加重过程。培训血透医护人员采取物理检查方法（视诊、触诊、听诊），观察透析血流量是否呈进行性下降趋势，排除内瘘穿刺导致针尖贴壁、肿胀的因素，提示动静脉内瘘有血流异常，需尽快完善影像学检查，提早干预处理。两组采用同质化操作规程，且扩张段血管内径术后均已恢复至临近血管正常内径，在扩张段血管早期穿刺成功率及穿刺并发症方面两组无明显差异。

导致再狭窄的因素，与患者本身血管条件也有很大的关系，国人血管内径普遍偏小，而南方人血管内径较北方人更小，因此研究选择的人群有一定的局限性。此外，本研究尚未观察PTA 术后间隔更长时间（如3、4 周）的穿刺效果，且随访时间1 年，在后期的研究中可适当增加样本量及延长随访时间，进一步对血管通路的长期通畅率进行研究。

综上所述，与PTA 术后第1 周时进行扩张段血管穿刺透析治疗者比较，PTA 术后第2 周时进行扩张段血管穿刺透析治疗的血液透析患者内瘘再狭窄发生率低。PTA 术后应常规应用B 超监测血管血流情况，给予血管内膜至少2周的修复时间，再对扩张段血管进行穿刺，以期进一步减少PTA 术后穿刺相关内瘘再狭窄发生情况，延长PTA 术后内瘘使用寿命。