胸腔镜肺癌切除术后静脉血栓栓塞的诊断及防治（附1例分析）

王环宇，张银文，马永峰，谢荣景

1 承德医学院，河北承德067000；2 承德医学院附属沧州市人民医院

近50 年来，全世界肺癌的发病率明显增高，是我国乃至世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤类型［1］。肺癌一经诊断，应根据肿瘤进展程度和患者的全身情况决定是否具备手术指征，并选择手术方式，完全性外科手术切除是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的首选治疗方案［2］。随着微创外科的引进，手术入路逐步由开胸方式转为胸腔镜方式，术后并发症虽然有所降低，但仍不可避免。其中，静脉血栓栓塞（VTE）是胸腔镜肺癌切除术后常见且危及生命的并发症［3］，主要包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）［4］。VTE 是多种临床和环境危险因素共同作用的结果，如高龄、肥胖、手术、恶性肿瘤、静脉曲张、既往VTE病史等［5］。研究［6-7］显示，即便采取血栓预防措施，VTE 的发病率仍然很高，从9.3%到16.4%不等。目前，我国胸外科界对胸腔镜肺癌切除术后VTE 的认知度和关注度不足，再加上术后VTE多无明显症状，致命或近乎致命的PE是多数患者术后VTE 的首发临床表现［5］。本研究回顾性分析了1 例胸腔镜肺癌切除术后发生急性PE 患者的临床资料，总结胸腔镜肺癌切除术后发生VTE 的有效诊断及防治措施，现报告如下。

1 资料分析

患者，男，64 岁，2018 年 10 月 11 日因“体检发现左肺下叶肿物1天”就诊于我院，入院后左肺下叶肿物穿刺病理显示肺腺癌。患者无明显症状，无合并症，既往无VTE 病史，术前无运动限制或下肢不适，术前未进行血栓预防，术前改良Caprini RAM 评分为10 分。术前活化部分凝血活酶时间为45.5 s，稍高于正常值。患者于2018 年10 月19 日全麻后置入颈内静脉导管，行胸腔镜左肺下叶切除+纵隔淋巴结清扫术，手术顺利，手术时间约120 min，术中出血约50 mL。术后病理显示为黏液性腺癌，大小2.2 cm×2 cm×1.5 cm，癌紧邻肺膜，未见脉管癌栓及神经侵犯，气管断端阴性，淋巴结未见癌转移，明确诊断为左肺下叶周围型腺癌（T1cN0M0 IA3）。术后当天下肢静脉超声回报右小腿部分肌间静脉血栓形成，左小腿肌间静脉增宽，给予低分子肝素（LMWH）及分级弹力袜行抗凝治疗。术后第3 天拔除颈内静脉导管，活动后出现呼吸困难，神志清楚，查体不配合。指脉氧血氧饱和度83%（面罩吸氧6 L/min），血压111/72 mmHg，D-二聚体 1 986.3 ng/mL，血气分析PH 值7.403，氧饱和度66.3%，氧分压34.9 mmHg，二氧化碳分压36.8 mmHg，乳酸1.8 mmol/L，下肢静脉超声回报双小腿部分肌间静脉血栓形成。依据以上表现，临床考虑急性PE，紧急给予LMWH 皮下注射。待患者病情平稳后，行CT肺动脉造影（CTPA），结果显示右肺动脉主干栓塞。患者急性PE 诊断明确，给予华法林、LMWH 行抗凝治疗，术后第12天改为利伐沙班行抗凝治疗，术后第17 天复查CTPA、下肢静脉超声未见异常，术后第21 天顺利出院，出院后继续规律服用利伐沙班3个月。目前已随访2年，现一般情况可，未见明显肿瘤复发及转移，VTE 未复发。

2 讨论

对比开胸手术，胸腔镜肺癌切除手术创伤小、恢复快、疼痛轻［8］，但术后并发症仍不可避免。其中，VTE是胸腔镜肺癌切除术后常见且最严重的并发症之一，也是影响患者预后的重要因素［3］。目前，针对胸腔镜肺癌切除术后VTE 的确切发生率，全球没有完整的流行病学资料，我国也没有大宗病例分析，已发表的文献中VTE 的发生率也存在较大差异，从9.3%到 16.4%不等［6-7］。SONG 等［6］的研究发现，胸腔镜肺癌切除术后VTE 的发生率为9.3%，大多数患者没有明显症状，Caprini 风险评分中高危组患者VTE的发生率显著高于低危组。在中国新近发表的单中心研究［7］中，术前术后均无VTE 预防的胸腔镜肺癌手术患者，术后VTE的发生率为9.43%。

VTE 的发生机制十分复杂，是多种临床和环境危险因素共同作用的结果。其中，恶性肿瘤本身就是VTE 的危险因素，可破坏血管系统纤维蛋白沉积与降解之间的平衡，亦能分泌促凝物质，如组织因子、促血小板聚集物质，使机体处于高凝状态，具有高血栓形成的倾向［5］。研究［9］表明，恶性肿瘤患者VTE 的发生率比非恶性肿瘤患者高4～7 倍。对于胸腔镜肺癌手术患者，除外其本身的内在特征（如恶性肿瘤、高龄、肥胖、静脉曲张和既往VTE 病史）［5］，手术可导致静脉壁的直接损伤和继发性组织损伤，释放炎症细胞因子，显著增加血栓栓塞事件的发生风险［4］，此外，全身麻醉时使用的肌肉松弛剂会引起肌张力丧失，失去原有的肌泵作用和血管舒张反射，导致外周静脉扩张、血流缓慢，血栓形成风险增加［10］。研究［11］报道，恶性肿瘤患者术后发生VTE 的风险是非恶性肿瘤患者的2 倍，发生致命PE 的风险增加3～4倍，术后7天内VTE 发生率最高［3］。此外，VTE 的发生与肺癌患者的个体因素密切相关，如生物标志物、病理分期、病理类型、基因突变类型及手术切除范围等。研究发现，腺癌［12］、高血小板数［13-14］、高白细胞数［13-14］、高中性粒细胞数［13］、低血红蛋白数［14］显著增加 VTE 的风险；Ⅲ期肺癌 VTE 风险明显高于Ⅰ、Ⅱ期肺癌［15］；全肺切除或肺叶切除术后VTE 的风险显著高于肺段或楔形切除患者［16］；表皮生长因子受体（EGFR）突变［12］、Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）突变［17］与NSCLC 患者VTE风险呈负相关，间变性大细胞激酶（ALK）突变、C-ros原癌基因1-受体酪氨酸激酶（ROS1）突变呈正相关。

就本研究中的患者而言，还存在发生VTE 的其他危险因素：①该患者术前改良Caprini RAM 评分为10 分，属高危（≥9 分），胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识［5］建议此类患者的预防性抗凝治疗应在手术前12 h开始。但该患者在术后10 h 才开始应用LMWH，增加了VTE 的发生风险。②该患者麻醉后置入颈内静脉导管，导管作为机体的异物，促使纤维蛋白和凝血因子附着在血管壁上，VTE 风险增加。③基因突变与VTE 相关，但是该患者术后未做基因检测，且我院尚未将其列为VTE 风险筛查的常规变量，这可能导致对本例VTE风险的低估。

VTE一旦发生，将会增加住院费用和死亡率，并可能中断或延迟抗癌治疗，即便成功治愈，也可能导致血栓形成后综合征（患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等），显著影响患者的生活质量［5］。但是，VTE 也是医院相关性死亡最常见的可预防原因。研究［9］显示，恶性肿瘤术后进行4 周的预防性抗凝治疗可减少50%以上的VTE 事件。这一现象进一步强调了在胸腔镜肺癌手术患者中制定VTE 预防措施的重要性。但每位患者的手术相关参数，如麻醉时间、手术方式、手术切除范围、手术时间、术中出血量，都有所不同，VTE 预防的强度可能需要改变［5］。因此，胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识［5］建议胸腔镜肺癌手术患者使用改良Caprini风险评估表，在患者入院和术后即刻进行单独评估，根据结果将其划分为3个等级：低危（0分～4分）、中危（5分～8分）和高危（≥9分），分别给予恰当的血栓预防措施，优化血栓预防的风险、受益比率；此外，还要纳入患者特异的危险因素，如病理类型、基因突变类型，以识别可能从预防性抗凝治疗中受益的患者。

对于中高危且大出血低危患者，胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识［5］建议使用机械预防联合药物预防措施，若患者大出血风险较高，首先采用机械预防，待大出血风险降低，立即加用药物预防。机械预防包括弹力袜、适当活动和间歇气压压缩装置，另外，负重制动也能使肌肉收缩，降低VTE 风险。目前临床上常用的血栓预防药物是LMWH，在降低VTE 风险的同时，不会显著增加抗凝风险［4-5，9］。临床前证据还表明，LMWH 有潜在的抗肿瘤作用。然而，最新的随机试验［18］未能显示出LMWH 在肺癌中的生存优势。此外，LMWH 需每日皮下注射，较为不便，以致其用药依从性较差。最新的美国临床肿瘤学会（ASCO）临床实践指南［19］发现，Xa 因子抑制剂只需口服固定剂量、不需监测凝血指标，依从性高，是恶性肿瘤患者预防VTE 安全有效的替代方法。预防时机也是影响VTE 发生率的一个重要因素。临床实践中，胸外科的血栓预防常常从术后开始，持续7～10 天。但对于VTE 高危的肺癌患者，抗凝预防应在手术前12 h开始［5］，术后给予至少4周的抗凝以预防VTE［9］。

需要注意的是，血栓预防会使VTE 的风险有所降低，但并不能将形成风险降至零，也可能导致预防措施所致的并发症。研究［20］发现，华法林和LMWH增加了伤口并发症和浅表或深部组织的感染。因此，是否需要机械预防和药物预防及预防措施的选择和用量应严格遵从医嘱，并根据患者的临床表现和检查结果随时调整预防方案。

综上所述，胸腔镜肺癌切除术后可发生VTE，超声、CT 检查可明确诊断，诊断后需及时进行抗凝治疗。胸腔镜肺癌手术患者在入院和术后即刻需进行改良Caprini 风险评估，术前给予恰当的预防性抗凝治疗，降低VTE 发生风险，临床医生应提高对VTE的认知度和关注度。