《杂病源流犀烛》论治男科疾病思想探微

刘德果，陈其华

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙410008)

《杂病源流犀烛》为清代著名医家沈金鳌所著述，为《沈氏尊生书》的主要组成部分，本书主要论治杂病为主，设计内、外、妇、男、儿诸多门类[1]。《杂病源流犀烛》一书归纳概况了《黄帝内经》《难经》《千金要方》等自古至今诸多医家经验精粹，并且结合藏象理论、外感六邪、七情内伤等各门总结疾病门类[2-3]。同时沈金鳌长在书中条文注以自身临证经验，溯其源流，悉其证型，考其论治，分条析理，层次分明，条文完备，往往不拘泥于前人思想，独具个人特点，提出了诸多精辟的见解，具有极高的学术及临床价值[4]。本文就《杂病源流犀烛》一书中论治男科疾病思想进行分析总结，以期为现代男科疾病的中医辨治予以参考。

1 强调男性摄生调护

1.1 尤重男子精、气、神，强调培补精元 自《黄帝内经》始，皆谓“肾藏精”“肾主生殖”，同时诸多医家均认识到“房劳伤精”，但并未将其单独罗列进行详细论述[5]。沈金鳌却在《杂病源流犀烛》中将其单独列出，把男子房劳伤精提升到单独篇章进行论述，反映出沈金鳌对男子房劳伤精论治的深刻认识及重视程度[6]。《杂病源流犀烛》一书中记载：“色欲伤精、气、神病也，盖以三者相因，不能离贰，尝考养生家言，精能生气，气能生神，荣卫一身，莫在于此……此养生者以精、气、神为主，而尤以精为宝也。”提出男子肾精失摄、神魂失养、正气失充，乃男子“房室伤精”之重要因素。因此，在论治男性疾病时应强调男性的摄生调护，综合运用药物、针刺、导引等手段培补精元为要。其提出的男性育精之法有：一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味。《杂病源流犀烛》一书中亦记载诸多培补男子精元之方药，如三精丸、约精丸、鹿角散、韭子煎等经典方剂，无一不凸显其重视男子精、气、神，强调培补精元思想。

1.2 男科疾病分门别类进行论治

1.2.1 遗精、滑精类证：《杂病源流犀烛》一书中论述男子遗精、滑精，认为其具体病机为“遗泄，肾虚有火病也。肾元虚，虚火流行，以致精海脱滑。”往往日久迁延不愈，终致“痨瘵”，其病因多归于心、肾等脏腑失政，论治时多以清消上焦心肺之火，固摄下焦肾中之精[7]。同时其对遗精、滑精类证进行了分别论治，如心肾不交，上焦火旺而下焦水衰，则“心存其欲，疾于施泄欤”，论治时多治以金索思仙丹以及大风髓丹；如有肾中相火妄作者，治以黄连清心汤；或有上焦热甚而神志恍惚，表现为“闭目如有见，夜梦频作，有梦即泄”者，治以清心丸；若肝肾阴虚，难以化生肾中之精者，治以金锁固精丸或巴戟丸；若脾肾阳虚而致遗精、滑精，未插早泄，抑或经插立泄，治以锁精丹或芡实丸；若原因不明的频繁遗精、滑精，“日夜如此，应为危证”，治以约精丸或秘元丹。如上述对遗精、滑精类证准确辨证，论治完备，皆凸显了《杂病源流犀烛》一书中强调育精的论治特点。此外，书中认为遗精、滑精类证应遵循“阳虚者补气、阴虚者益精、阳强者急泄火”的论治大纲，以及“精滑易泄，宜涩之；涩之无央，当泻心火清理之；而又无央，宜以补中益气为主，兼用升、柴、羌、独以升举之，甘草、枣肉以缓之，山茱萸、五味子、乌梅、枣仁以收之。”简明精炼，方药详细，颇有创新之处。

1.2.2 阴挺、脱阳急危证：《杂病源流犀烛》一书中论述男子阴挺、脱阳，认为此二证乃男科危急重症[8]。阴挺多因房劳太过，或过食起阳药物，严重耗伤肾中阳气，导致玉茎挺立难下，治以泻心汤清浠心火，后以白龙丸滋补肾中精元；若肝胆湿热，阴茎纵而不下，治以清肝汤，或小柴胡方佐以黄连等清热燥湿之品，以驱湿热外出，或酌情添加少量黄柏抑其上逆之势，同时以清凉丝瓜浆汁外敷之。脱阳证乃多发生于剧烈吐泻之后，往往出现肢体冷厥，昏迷晕倒，或同房后肾中剧痛、抽搐、寒汗频出，终为脱阳危症，此时则应立即治以大固阳汤，酌加薤白、附子用砂翻滚炒热敷贴脐部，再饮薤白汤。另外，《杂病源流犀烛》书中亦记载阴缩、阴肿、阴冷等疾病，强调论治此类疾病需辨明病因，保暖避寒，在治法上应以温经散寒，温肾助阳，疏肝理气为要[9]。

2 论治男性疾病谨察气机升降及虚实

2.1 膀胱气机不利 《杂病源流犀烛》一书中针对膀胱气化不利单独设置了“膀胱病源流”“小便闭隆源流”两个篇章详细论述。沈金鳌认为膀胱气化不利其病证应辨明虚实，详察气机升降。膀胱气机不利其包括膀胱气与转胞症，即现代医学中的急性尿潴留等疾病[10]。《杂病源流犀烛》记载：“膀胱实宜润渗，膀胱虚宜补气”，若辨证为实证则应理气疏通，辨证为虚证则应益气促排。沈金鳌提出，若膀胱气机不利其证见少腹肿胀疼痛，可取五苓散酌加食盐、茴香、薤白，如小便出漆黑如墨，则表明邪去正复。而对于老年人膀胱气化不利，小便不通，剧烈疼痛，则须予六味丸治之，与前者区别为老年人肾气虚衰，在疏通促排的基础上需进补益之品。《杂病源流犀烛》书中又将膀胱气机不利的病机区分为肾气虚衰、湿热下注、气化不利等证，分别选用麝香丸、金铃散、三白散等方剂治疗；在不同年龄段，对年少力壮者治以橘核散、年老体衰或久病难愈者治以橘核丸，治疗方法种类较多，如药物、导引、穴位针刺、探吐诸法，甚为完备[11]。如书中治疗年老体衰气血虚衰之膀胱气机不利，参照金元四大家之朱震亨治疗方法，以服用参术饮疏通补益气血，此外利用手指探入喉咙催吐，如此使气机疏通畅达。沈金鳌首先提出膀胱气化不利应与淋证、癃闭进行鉴别诊断，书中有云：“至转脬之候，必脐下急痛，小便不通，此所以与寻常溺闭有异。”

2.2 癃闭遗尿诸症 沈金鳌归纳概括前人论治男科疾病思想，提出男子癃闭不通与心、肝、三焦等脏腑及督脉病变密切相关[12]。此癃闭根据辨证又可区分为小便不利、小便不通、遗尿、交肠等，并通过验尿色、辨脉象，溯其原委，十分详尽。沈金鳌提出癃闭实证应采取吐泻之法，其有云：“有实热，有痰气闭塞，皆宜吐之，以提其气，气升则水自降，盖气承载其水也”以及“实热癃闭，用八正散，盖大便动，则小便自通矣。”沈金鳌人为遗尿乃“肾小肠膀胱三经气虚病也。”遗尿一症与心、肺、肝、膀胱等脏腑气化不利密切相关，在治疗上应注重上述脏腑虚实，强调补益脏腑、调理气机、固摄肾精，多采用补中益气汤益气升阳，佐以滋阴润肺清热之品；若肝病为重，则治以柴胡疏肝散，佐以川芎、当归、升麻、芍药等药物；病在督脉，则治以补中益气汤佐以荆芥、防风、黄连等药物；病在肺脏，则治以养肺丸合菟丝子散母子同补。对于年老体衰或孩童稚阴稚阳之体遗尿，其病机、虚实迥异，补益、升提、渗利、消导等法则则需根据具体情况具体应用。

2.3 淋 证 《杂病源流犀烛》一书中认为淋证应区分为“淋”病与“浊”病，在用药上亦有较大区别，其认为“淋者，滴沥涩痛；浊者，混浊而不清”，但亦认为“淋”病与“浊”病皆归于淋证范畴[13]。沈金鳌经归纳概括前人论治淋证的经验，创新性地提出“淋”病“皆为阴阳乖椽，清浊相乾，或下焦蓄热，水道瘀滞，欲通不通，滴沥涩痛，是溺窍病也。”此外沈金鳌论治“浊”病，认为其“大抵由精败而腐者居半，由湿热流注者居半……故曰是精病，非溺病也。”并在此篇中详细论述了“淋”病与“浊”病的差别，认为论治“淋”病应借鉴前人论治“五淋、六淋”经验及思路，再次基础上详审辨证；而论治“浊”病则应辨明脏腑之虚实，考虑其具体情况分别选取渗利、补益、清消等法，治疗总纲以疏肝理气为要。

3 男科疾病论治应着力于辨证、病因、经络

3.1 由经络认识男科疾病 《杂病源流犀烛》一书中专门设立“前阴后阴病源流”章节，着重论述了男科疾病与经络的关系。沈金鳌认为，男科疾病与厥阴肝、任督二脉等经络密切相关，其篇有云：“肝脉入毛中，过阴器，抵少腹”，以及“督脉者，起于少腹以下骨中央……男子循茎下至篡，与女子等，是督脉所过也”“任脉者起于中及之下，以上毛际，循腹里”等等，沈金鳌在《杂病源流犀烛》一书中强调：“惟为三脉所过，故夫前阴之病皆系于三经，而以三经为主焉。”因此，在论治男科疾病时，往往需注重上述经络的辨识与治疗[14]。

3.2 男科疡类疾病的辨析 《杂病源流犀烛》一书中把男子前后阴疡类疾病进行了分门别类，区分为前阴疮疡和后阴疮疡，并称其为“(男科)前阴疡病有五，后阴疡病有二”，同时提出男科疡类疾病均为湿火瘀毒所致，论治予清热利湿、解毒排脓为要。沈金鳌在《杂病源流犀烛》首次提出男科疡类疾病可能和不洁同房相关，和现代男科学观点基本一致。下列为《杂病源流犀烛》一书中对男科疡类疾病的病机论述：①玉茎下疳：此疡多长于男子玉茎之上，其病机多为湿热内蕴，又或阴液亏虚、房劳太过，或不洁同房感染造成；②龟头疡：该疡病长于龟头处，常常为厥阴经湿热下注造成；③便痈：该疡病多长于双下肢关节上下贴合处，多因厥阴、冲、任等经络疾病导致，具体为房劳过度、性欲难遂、精败血瘀等因素；④囊痈：该疡病生长于男子阴囊部位，多由肝经湿热导致，又或由阴液亏虚造成；⑤悬痈：该疡病多位于男子阴囊背面，肛道前面，是任、督、冲三脉交会处，常因阴液亏损，夹杂湿热下注造成。另外，痔痈、肛痈等为后阴疡病，本文暂不累述。

4 男科疾病的治疗方法

4.1 注重脉象辨证 沈金鳌在《杂病源流犀烛》一书中注重对历代医家的论治思想进行归纳概括，其认为脉象对男科疾病的辨证和预后判断极为重要，同时可根据脉象详察患者的脏腑阴阳虚实情况，指导治疗用药[15]。比如书中记载的淋浊脉法：“遗精白浊，当验于尺，结芤动紧，二症之的”“便血则芤，数则赤黄，实脉癃闭，热在膀胱，两尺洪为数，必便浊遗精，淋脉盛大而实者生，虚细而涩者死”“微涩伤精”等对现代男科疾病的中医辨治具有重要的指导意义。

4.2 选方用药颇为精当，参以引经药物直达病所 男科杂病用药选方颇为精当，参以引经药物直达病所，并且多遵前人之法，以法选方，如治疗淋浊之证，《杂病源流犀烛》一书中善用前人创制的沉香散、补中益气丸、金匮肾气丸等经典方剂。沈金鳌往往于上述经典方剂后注明特殊事项、使用方法、引经药物、服用方法等，诸法甚为完备。男科疾病其病位多为下焦，沈金鳌独辟蹊径，在前人用药的基础上往往参以引经药物，以期直达病所，如灯心汤、竹叶汤、米汤等引经药物[16]。沈金鳌对治疗男科虚劳亦颇有研究，用药上提倡以丸剂、膏方入药，以图缓补而不伤阴阳，注重补肾填精，固本培元，如参术膏、猪苓丸、秘元丹等。

4.3 结合按摩、导引之法 《杂病源流犀烛》的一大特色就是善于结合按摩、导引之法治疗疾病，此特点在男科疾病的论治中尤为突出[17]。沈金鳌论治男科疾病，几乎每个病证均应用了按摩、导引之法，同时操作方法详细完备，佐以图谱，使学习者稍加练习即可操作。如书中论治男子膀胱气机不利，以“手紧鼎幽阙，纳气数口，而紧紧顶闭纳之，立效。”男子疝痛行导引之法，即“坐舒两脚，以两手捉大拇指，使足上头下，极挽五息止，引腹中气遍行身体，去疝瘕病。”诸如此类，对于后世临床诊疗男科疾病具有重要的指导和参考价值。

5 小 结

《杂病源流犀烛》论治男科疾病门类较全面，层次分明，简明精炼，条文完备，方药详细。《杂病源流犀烛》一书论治男科疾病思想总结如下：其一，注重溯源，尊师重古，善于归纳总结前人之医学精粹，选方用药多为经典方剂；其二，首次论述男子“淋”“浊”异治，以及膀胱气化不利应与癃闭之症相鉴别论治，尤重经络与男科疾病的联系；其三，提倡证治结合，取脏腑、八纲、经络等辨证方法用诸临证，创新性地将男科疾病的论治分门别类，独辟蹊径；其四，在男科疾病的治疗上，多结合按摩、导引之法，注重临证应用，参以引经药物直达病所，组方配伍相当精当。综上所述，《杂病源流犀烛》论治男科疾病思想重理而不趋于空，均可在前人论治思想上有所发挥，注重临证取效，参用于临床实践，对后世影响甚广，为后世学医者之津梁。