牙内陷的诊断和治疗研究进展

郝艺帆，冯婧，闫弘静，司超，公柏娟，李志民，3

1吉林大学口腔医院影像科，长春130021；2吉林大学口腔医院正畸科；3中国医科大学口腔医院医学影像科

牙内陷是牙齿在发育时期受到生长压力、牙胚发育迟缓等造成成釉器向内卷叠进入牙乳头而造成的，内陷始于牙冠可延伸至牙根，可涉及牙髓或超出根尖孔［1-2］。内陷部位较易积存食物残渣，促使细菌繁殖，成为龋病易感部位，进而感染牙髓引起牙髓坏死及根尖周病，还可破坏牙周组织引起一系列牙周疾病。早发现、早诊断有助于提高牙内陷治疗疗效，X线片和锥形CT（CBCT）的应用有助于牙内陷的早期发现及诊断［3］，从不同层面观察内陷部位与周围组织的关系，为牙内陷的诊断分型提供全面准确的信息，帮助医生制定相应的治疗方案。根据美国牙髓学会和美国口腔颌面部放射学学会关于在牙髓学中使用CBCT的声明［4］，小视野CBCT是临床初步怀疑复杂根管形态和牙齿异常的首选影像学检查方法。口内检查结合影像学检查能够全面了解牙内陷的解剖信息，有助于制定正确的治疗方案，治疗时可结合使用根管显微镜技术及超声技术，而牙髓血运重建术和3D扫描及3D打印技术的出现，大大提高了牙内陷的治疗成功率［1，5］。近年来，有关牙内陷的病例报道越来越多，但相关综述较少，缺乏对牙内陷的系统性总结，本研究对牙内陷的诊断和治疗研究新进展进行了归纳总结，探讨了不同类型牙内陷患者治疗方法的选择，为临床医生对牙内陷的诊疗提供参考。

1 牙内陷的病因和分类

牙内陷的病因尚未十分清楚，目前研究［1-2］发现，牙胚在发育时期受到外界不同因素刺激会导致牙内陷的发生，这些因素包括细菌、精神、感染、创伤、生长压力等。有研究表明，牙内陷与遗传疾病有关，如南斯-霍兰综合征［6］、威廉综合征［2］。在牙齿发育过程中，由基因决定的生长因子调节成釉器的折叠和发育，若这些生长因子缺失或改变，则会干扰牙齿形态的发育［7］，其具体机制有待进一步研究。

牙内陷的发病率从0.04%～10%不等［8］，不同国家及种族的人群发病率不同，伊朗人群发病率为3.8%［9］，土耳其人群发病率为1.3%～12.0%［10-12］。不同样本、不同诊断标准及诊断方法，都会造成其发病率有较大差异。牙内陷最常发生于恒牙列的上颌牙列，乳牙列和下颌牙列较为少见。上颌侧切牙最常发生，约占90%，其次为上颌中切牙，尖牙、前磨牙、磨牙少见。目前尚未发现牙内陷的发病与年龄和性别有关联。有研究［11］显示，在土耳其人群中男性发病率大于女性。牙内陷的发生可呈对称性，双侧发生率约占43%［7］。不同类型牙内陷发生率不同，牙内陷较常见的分类方法主要有两种。第一种是由OEHLERS等［13］提出的根据内陷深度及与根尖周组织的关系分为三种类型：Ⅰ型，局限于牙冠的部分内陷，病变累及牙本质和牙釉质，但未超过釉牙骨质界，不涉及牙髓；Ⅱ型，内陷部分超出釉牙骨质界延伸至牙根，病变可涉及或不涉及牙髓，不超出根尖孔，与牙周组织不相连；Ⅲ型，内陷从牙冠延伸至牙根，与牙周组织相连，其中Ⅲa型为内陷从牙冠延伸至牙根部分，在牙根侧方形成第二个孔与牙周组织相通，导致严重的解剖畸形，Ⅲb型为内陷贯穿整个牙根至根尖孔部位，并在根尖孔侧方形成一个假性根尖孔与牙周组织相连，常不涉及主根管。SCHULZE和BRAND等［14］于1972年提出了更为详细的分类，包括牙内陷的十二种不同类型，其内陷从切缘或冠顶开始，且描述了畸形根的结构。目前应用最广泛的是Oehlers分型。Oehlers分型中，Ⅰ型最常见，约占69.8%～93.8%，Ⅱ型约占3.1%～26.6%，Ⅲ型约占3.0～12.5%［10，15］。

2 牙内陷的诊断

临床中Ⅰ型牙内陷最常见，早期发现时仅表现为形态改变，舌（腭）侧可出现膨隆、凹陷或盲孔，结合显微镜及腭侧牙体亚甲蓝染色法有助于病变的早期发现。Ⅱ型和Ⅲ型牙内陷除形态改变外，常伴明显临床症状。患牙处可出现肿胀疼痛，检查时可出现叩痛及根尖区扪痛；牙龈黏膜可出现窦道、瘘孔，应仔细判断窦道来源；出现深牙周袋时应判断牙周袋与内陷部位及窦道的关系，根尖周病更容易发生在Ⅱ型和Ⅲ型［13，16］，在治疗转诊时，Ⅱ型和Ⅲ型内陷分别有8.1%和87.5%［13］的牙齿患有根尖周病。仅根据临床检查不能准确判断牙内陷的分型及与周围组织的关系，需借助影像学检查来全面了解牙内陷的情况。

目前常用的影像学检查手段有两种：X线片和CBCT。牙内陷的X线表现为：OehlersⅠ型牙内陷表现为局限于牙冠的袋状或裂隙状低密度透射影，不超过釉牙本质界；OehlersⅡ型牙内陷表现为一个由高密度阻射影包绕着的低密度影像深入到髓腔内，超出釉牙骨质界未达根尖区，与牙周组织不相连；OehlersⅢ型牙内陷表现为一个低密度透射区外周围绕一圈高密度影像，低密度影像即为内陷根管，其与主根管的相对位置可有不同，与主根管不相通。①低密度影像在主根管的两侧，从冠部延伸至根尖部，并通过假孔与牙周组织相连，主根管因内陷根管的挤压出现不规则改变或变窄。②低密度影像位于主根管两侧，从冠部延伸至釉牙骨质界下，在根中三分之一处形成假孔与牙周组织相连。③低密度影像位于主根管中央，与“牙中牙”相类似，在内陷区的两侧有线状透射影，该透射影即主根管影像。当主根管几乎完全被内陷部分占据时，线状透射影会很小难以辨认［17］。

X线片能从二维层面上观察牙内陷的解剖结构，但会使图像放大、失真、重叠，而且医疗设备、拍摄角度、工作者知识水平和临床经验等都会影响其检查结果，随技术手段的不断进步，CBCT的应用可大大提高牙内陷的确诊率。CBCT空间分辨率高，且为三维立体图像，能够从冠状位、矢状位、轴位清晰地显示牙内陷的解剖结构及与周围组织的关系，为牙内陷的诊断分型提供全面准确的信息，帮助医生制定相应的治疗方案。目前普遍认为CBCT是观察牙内陷解剖结构的最佳技术手段。通过矢状位图像可判断根尖周病变来自主根管还是内陷根管［3］。轴位可观察到内陷根管与主根管的位置关系，主根管在任何轴面都表现为低密度透射影，内陷在主根管侧方时，可挤压主根管使低密度区呈C形或不规则形；内陷在主根管中央时，根管中央为高密度影像，周围为一圈低密度透射影［17］。高密度影像区的密度与釉质密度基本一致，靠近牙根相通处的内陷壁的影像学密度略低于牙釉质，是由于牙骨质代替了此处的牙釉质。KFIR等［18］利用CBCT数据制作了精确的牙齿三维模型，在治疗前通过在模型上的模拟实践来制定合适的治疗方案，大大提高了牙内陷的治疗成功率。

3 牙内陷的治疗

3.1 牙内陷的治疗原则 牙内陷的形态变异大，根管系统复杂多变，一般的充填及根管治疗术效果可能不太理想。临床上应针对不同类型的牙内陷，制定相应的治疗方案。治疗原则为尽可能保存活髓和最大限度的保存患牙。早期发现、正确诊断及有效的治疗可提高牙内陷患者的预后效果。

3.2 OehlersⅠ型牙内陷的治疗方法 Ⅰ型内陷病变程度最轻，可用流动性复合树脂进行预防性充填，若内陷部位较窄细，则可用窝沟封闭剂。若病变发展影响到牙髓时，则需进行牙髓治疗。当牙髓病变局限时可进行牙髓切除术；当牙髓广泛感染或导致根尖周病时，则需进行根管治疗，治疗过程中运用显微镜技术结合超声技术彻底清理根管保证根管严密充填［19］。

3.3 OehlersⅡ型牙内陷的治疗方法 Ⅱ型病变内陷侵入髓腔，需根据病变发展情况进行相应治疗。若患牙仅表现为牙冠内陷而未发生龋坏，则可进行预防性树脂充填。若内陷部位发生龋坏但未影响牙髓，可只对内陷部位进行处理，治疗时彻底清除腐质及病变组织，谨慎选择充填材料。由于Ⅱ型内陷病变部位可能与牙髓组织非常接近，选用普通玻璃离子及树脂材料可能会刺激牙髓或导致微渗漏使牙髓活力丧失。三氧化矿物凝聚体（MTA）具有良好的生物相容性及封闭性，能够促进牙体硬组织形成，故可用MTA来充填内陷部位。治疗后应对患牙进行严密观察和定期随访，防止病变进一步发展。ALANI等［13］在治疗1例牙髓健康的OehlersⅡ型内陷牙齿时，去除内陷入口处的龋坏组织后，用MTA填充，一年的随访显示牙髓仍健康。对于前牙区牙齿，MTA可能会使牙体组织变色，则推荐选用氢氧化钙材料如Dycal来进行充填［7］。

若龋坏感染牙髓，则需进行根管治疗，运用显微镜技术和超声技术对内陷部位及根管进行彻底清理，能够有效提高牙内陷的治疗成功率。CHUNG等［20］在治疗1例已发生牙髓坏死和慢性根尖周脓肿的Ⅱ型牙内陷时，在根管显微镜下畅通和清洗根管后，利用连续波充填技术用牙胶尖和AH26封闭剂封闭根管，并且使用3%过氧化氢和过硼酸钠进行牙齿漂白，治疗结束后13个月的随访根尖片显示患牙根尖周病变范围缩小。

对于牙根发育未完成的年轻恒牙，应先进行根尖诱导成形术促进根尖屏障的形成，然后再进行根管治疗及充填治疗，或采用牙髓血管再生术促进牙髓再生和牙根进一步发育。用XP-endo Finisher仪器进行牙髓治疗，可进入和清洁其他仪器没有到达的区域，而不损坏牙本质或改变原根管形状［21］。牙髓血管再生术又名牙髓血运重建术，治疗的关键为对根管系统进行彻底消毒以及对根管冠方进行严密封闭。近年来，YANG等［5］和KUMAR等［22］等使用牙髓血管再生术成功治疗了伴有根尖周病的Ⅱ型内陷年轻恒牙，消除了根尖周低密度影像并在最小程度的根管清创后保留了根管壁。FAGOGENI等［23］认为，无论在临床还是影像学结果上，血运重建术并不优于其他根尖成形手术。NICOLOSO等［24］分析比较了牙髓治疗在坏死年轻恒牙中的应用得出结论，MTA根尖诱导成形术的临床和影像学治疗成功率总体上更好。

近年来，引导牙髓技术在治疗牙髓钙化、异常牙、牙内陷、正常牙髓腔预备、微型牙髓手术等方面得到广泛应用［25-29］。AFZAL等［1］在治疗伴有慢性根尖周脓肿的Ⅱ型内陷上颌侧切牙时，使用3D扫描及3D打印技术制作了3D导板，在导板引导作用下对内陷部位和主根管进行了清理成形和充填，一年后的随访根尖片显示根尖周阴影消退。ALVARO等［30］在治疗1例伴慢性根尖脓肿和根尖骨折的左上侧切牙时，进行口内扫描获得数字化3D模型，使用计算机引导的种植体规划软件规划入路腔、设计夹板引导，采用由口内扫描单元和研磨单元组成的椅旁系统制成的树脂纳米陶瓷贴面修复临床冠，治疗结束后18个月的随访结果显示，根尖周病变缩小，临床症状消失。

3.4 OehlersⅢ型牙内陷的治疗方法 Ⅲ型牙内陷的根管系统最为复杂，临床上多数Ⅲ型内陷牙齿都伴有牙髓疾病及根尖周疾病，结合显微根管技术及超声技术可提高Ⅲ型牙内陷的治疗效果，治疗成功的关键是正确评估主根管与内陷根管的牙髓活力。若主根管牙髓活力存在，对内陷根管的清理和充填对于保持主根管牙髓活力具有重要意义。

若内陷牙齿未发生龋坏，主根管与内陷根管均无感染，仅需对内陷部位进行预防性树脂充填。若内陷根管发生感染而主根管牙髓健康时，则需对内陷根管进行治疗，于根管显微镜下结合超声技术清理内陷部位及根管内的碎屑。在对内陷根管进行治疗的同时是否治疗牙髓健康的主根管，目前尚无统一定论。TEIXIDO等［31］和CEYHANLI等［32］认为，若根尖周感染来源于内陷部位而未影响主根管时，可以单独对内陷根管进行治疗。BROOKS等［11］认为，虽然三维影像显示内陷根管与主根管无关联，但在组织学上主根管与内陷根管具有很多细小交通支，内陷根管中的感染物质会通过这些交通支污染主根管，仅对内陷根管进行治疗不能彻底控制病变发展，应同时清理和治疗主根管。LEE等［5］在治疗1例根尖孔未闭合且伴有根尖周症状的OehlersⅢ型牙内陷患牙时，CBCT图像显示牙齿的主根管和内陷根管之间有交通，治疗过程中结合显微镜技术及超声技术清除伪根管感染源后，使用MTA填充和封闭伪根管，并且通过中间段根管之间的交通支对主根管进行盖髓，以保持根管活力使牙根继续生长最终根尖孔闭合；一周后复诊时患牙症状消失，6个月后随访根尖片示根尖周透射区影像消失；盖髓一年后，根尖周区域骨质密度恢复正常，根管口闭合；此外，患牙对牙髓电活力测试和激光多普勒血流测量仍有正常反应，3年后随访患牙仍无症状。

若主根管与内陷根管均发生感染，则需对两者分别进行清创和严密充填。对于Ⅲb型内陷患牙，主根管常由于内陷根管的挤压而变得不规则，对其单独进行根管清理和充填较为困难，可去除内陷部位的牙体硬组织，使内陷根管与主根管相通形成一个较粗大的根管［5，33］。LIU等［34］在治疗1例伴根尖周炎的Ⅲ型牙内陷时，在显微镜下对内陷部位进行清洗预备，形成了一个大的根管，使用MTA对根尖部位进行根尖屏障术，26个月的随访结果显示患牙在口内检查和影像学表现都恢复良好。对于牙根发育未成熟的年轻恒牙，应先行根尖诱导成形术或牙髓血管再生术。当内陷根管位于主根管的一侧时，具有开放根尖孔的内陷根管很难形成硬组织屏障，这可能是因为根尖孔周围细胞的再生能力较低引起的。在这种情况下，可使用MTA形成根尖屏障。

综上诉述，牙胚发育过程中受不同因素影响可导致牙内陷的发生，牙内陷临床表现多样，X线片和CBCT的应用可帮助了解牙内陷解剖结构，结合影像学检查，不同类型的牙内陷其治疗方案不同，Ⅰ型牙内陷病变一般不影响牙髓，在病变部位进行预防性充填可有效防止病变进一步发展。Ⅱ型牙内陷可能与牙髓组织非常接近，可用MTA充填内陷部位，治疗后定期随访；若需行根管治疗，运用显微镜技术和超声技术对内陷部位及根管进行彻底清理。Ⅲ型牙内陷根管系统最复杂，治疗关键是正确评估主根管与内陷根管的牙髓活力。若主根管牙髓健康，需于根管显微镜下结合超声技术清理内陷部位及根管内的碎屑；若主根管与内陷根管均发生感染，则需对两者分别进行清创和严密充填；治疗Ⅲb型牙内陷时，去除内陷部位病变组织，使内陷根管与主根管相通形成一个较粗大的根管。引导性牙髓技术、牙髓血管再生术和意向性再植术能够极大的提高患牙存活率。目前有关牙内陷的病因和发病机制尚未完全清楚，对其治疗方案的研究还不够全面，未来还需广大临床医生和科研学者对其进行更深层次的研究。